Лечение болезней суставов и позвоночника

Содержание

Что это такое – хиатальная грыжа? Это выпячивание органов брюшной полости (нижнего отдела пищевода, желудка, реже – других органов) через естественное отверстие диафрагмы (пищеводное). То есть входящие в состав выпячивания органы оказываются не в животе, а в грудной клетке. Другое название этой патологии – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или, сокращенно, ГПОД.

Поначалу болезнь может никак себя не проявлять, а затем уже появляются симптомы, схожие с признаками других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В любом случае данный вид грыжи не оказывает значительного влияния на качество жизни больного.

Несмотря на то, что терапией хиатальных грыж занимаются хирурги, операций в подавляющем большинстве случаев не требуется – заболевание хорошо поддается лечению диетой и таблетками.

Виды и степени хиатальных грыж

Хиатальная грыжа может быть трех видов:

Скользящая грыжа (аксиальная), при которой нижний участок пищевода и верхняя часть желудка, находящиеся в норме в брюшной полости, свободно перемещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и обратно (скользят).

Параэзофагеальная грыжа – редкая разновидность, при которой верхняя часть желудка располагается нормально, а нижние его отделы (а иногда и другие органы) выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы, и желудок как бы переворачивается вверх дном.

Комбинированная грыжа – сочетает в себе признаки и аксиальной, и параэзофагеальной ГПОД.

В свою очередь, у аксиальной хиатальной грыжи выделяют 1 и 2 степень в зависимости от размера образования и уровня его выхода в грудную полость.

Нажмите на фото для увеличения

При 1 степени в грудной полости находится только участок пищевода, а желудок расположен выше, близко к диафрагме. Когда аксиальная ГПОД 1-й степени диагностируется у лиц пожилого возраста – ее принято относить к пограничным (близким к норме) состояниям, возникающим по причине возрастных изменений.

При 2 степени заболевания в грудную полость смещается не только пищевод, но и желудок.

Причины возникновения

Причины, приводящие к образованию ГПОД, весьма разнообразны и делятся на врожденные и приобретенные. И аксиальные, и параэзофагеальные хиатальные грыжи образуются в результате действия одних и тех же факторов.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Грыжи и грыжевые карманы, возникшие еще в период внутриутробного развития

Травмы грудной клетки

Воспалительные процессы рядом с диафрагмой

Повышение внутрибрюшного давления

Часто сочетаются нескольких причин: например, органы брюшной полости выходят через широкое пищеводное отверстие (врожденный дефект) при приступах кашля у курильщика (приобретенный причинный фактор).

Характерные симптомы

Начальных стадиях патология протекает с минимальными симптомами, что серьезно затрудняет установку верного диагноза и приводит к отсрочкам в лечении. Однако при настороженности к определенным признакам своевременно распознать заболевание вполне возможно.

Симптомы, которыми проявляется хиатальная грыжа, зависят от ее вида и степени:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Врожденные причины Приобретенные

Аксиальная 1 степени

  • Изжога после приема пищи, особенно сильная при погрешностях в диете.
  • Боли в подложечной области при длительном пребывании в согнутом положении.

Аксиальная 2 степени

  • Частая изжога, даже вне связи с приемом пищи.
  • Отрыжка, тошнота, нарушения глотания, боли в животе.
  • Жгучие боли за грудиной, напоминающие приступы стенокардии.
  • Боли в животе и за грудиной усиливаются в положении лежа и при наклоне.

Симптомы, связанные с выпадением желудка:

  • боли в животе после еды, особенно при наклоне туловища вперед;
  • отрыжка, тошнота, изжога.

Кардиореспиратроные симптомы возникают при больших размерах образования и связаны с тем, что оно сдавливает легкие и сердце:

  • одышка;
  • учащенное сердцебиение;
  • синева вокруг рта (цианоз), особенно после еды.

Сочетание разных симптомов.

Диагностика

Опрос и осмотр больных позволяют врачу заподозрить хиатальную грыжу, но для подтверждения диагноза требуется выполнение рентгенологического исследования. Дополнительно может быть рекомендована ЭФГС (эзофагогастроскопия) – для уточнения состояния слизистых оболочек пищевода и желудка. Если хиатальная грыжа сопровождается болями за грудиной, обязательно проведение ЭКГ для исключения проблем с сердцем.

Для всех видов ГПОД (аксиальной других) методы диагностики одинаковы.

Методы лечения

Лечение хиатальных грыж определяется ее видом и тяжестью симптомов.

Аксиальные грыжи и 1, и 2 степени обычно лечатся консервативно.

Консервативное лечение включает в себя 2 мероприятия:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Вид грыжи Симптомы

Питание должно быть дробное (частое, маленькими порциями), пища измельчается до пюреобразного состояния, подается в теплом виде.

Исключаются продукты, раздражающие слизистые оболочки пищеварительного тракта (острое и соленое; маринады, соления, копчения, квашеные блюда).

  • Для подавления секреции желудочного сока и снижения его активности применяют антациды (алмагель, фосфалюгель, маалокс и др.);
  • Используют вяжущие и обволакивающие средства (висмута нитрат, викалин, крахмал);
  • обезболивающие (анестезин, новокаин для приема внутрь);
  • спазмолитики (но-шпа, платифиллин).

При 2 степени с выраженными симптомами и отсутствием эффекта от консервативной терапии может быть показана операция.

При параэзофагеальных и комбинированных хиатальных грыжах операции назначаются гораздо чаще, поскольку высок риск осложнений (желудочных кровотечений, ущемлений). В ходе операции осуществляют частичное ушивание пищеводного отверстия и фиксируют дно и тело желудка на брюшной стенке.

Итоги

Как диагностика, так и выбор способа лечения хиатальной грыжи должны проводиться только врачом. При появлении типичных жалоб не нужно пытаться решить проблему самостоятельно, обратитесь сначала к терапевту или гастроэнтерологу, которые проведут первичное обследование и направят к хирургу. Помните, что своевременно поставленный диагноз делает лечение намного эффективнее и снижает вероятность назначения операции.

Хиатальная (аксиальная) грыжа – это патологическое состояние, при котором наблюдается выпячивание органов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы. Другое название заболевания – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Чаще всего отмечается смещение нижней части пищевода, а также желудка в грудную клетку, реже в патологический процесс вовлекаются другие органы. Возникновение заболевания чаще всего обусловлено несколькими факторами.

Ответ на вопрос о том, как лечить хиатальную (аксиальную) грыжу, в первую очередь зависит от причины развития патологического процесса и имеющихся клинических признаков.

Формы и степени заболевания

Патология может быть врожденной и приобретенной. Она также подразделяется на три формы, которые представлены в таблице.

Хиатальная (аксиальная, скользящая)

При этой форме заболевания нижний отдел пищевода и верхняя часть желудка смещаются (скользят) в грудную полость и обратно

Возникает сравнительно редко, при этом отмечается смещение нижней части желудка из брюшной полости в грудную (то есть орган изменяет свое положение, переворачиваясь вверх дном)

Характеризуется сочетанием обеих указанных форм болезни

Хиатальная форма заболевания, в свою очередь, имеет две степени в зависимости от размера грыжевого мешка и уровня его смещения в грудную полость:

  1. Хиатальная (аксиальная) грыжа 1 степени – происходит изменение расположения только пищевода, желудок при этом перемещается несколько выше (ближе к диафрагме). У пожилых лиц это считается вариантом нормы, так как может быть обусловлено возрастными изменениями в организме человека.
  2. Хиатальная (аксиальная) грыжа 2 степени – происходит вовлечение в патологический процесс не только пищевода, но и желудка.

Причины

Врожденная форма заболевания возникает во внутриутробном периоде. Способствовать ее появлению могут аномалии развития диафрагмы.

Причиной появления приобретенной формы патологии могут быть:

  • травмы области грудной клетки;
  • воспалительные заболевания в анамнезе;
  • повышение внутрибрюшного давления – в период беременности, у пациентов с ожирением, упорным кашлем (например, при хроническом обструктивном бронхите), при постоянном переедании, у больных с асцитом, при поднятии тяжестей;
  • возрастные изменения.

Развитию патологического процесса способствует:

  • ослабление мышц в области пищеводного отверстия диафрагмы, что может наблюдаться у нетренированных людей и пожилых пациентов;
  • наличие гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита.

Как проявляется заболевание

Клинические признаки зависят от формы и степени тяжести болезни. На начальных этапах развития патологии какие-либо симптомы у человека часто отсутствуют.

При грыже 1 степени может возникать изжога после еды (особенно при употреблении жирной, кислой, тяжелой пищи), боль в животе, которая возникает и/или усугубляется при продолжительном нахождении в согнутом положении тела.

При 2 степени больные могут жаловаться на:

  • частую изжогу, которая не связана с приемами пищи. Изжога может возникать при резкой перемене положения тела, в ночное время;
  • затруднения глотания;
  • тошноту;
  • отрыжку воздухом и/или желудочным содержимым;
  • боль в животе и груди, которая может напоминать приступ стенокардии, усиливается в горизонтальном положении тела, а также при наклонах туловища. Болевые ощущения могут возникать в стрессовых ситуациях. Боль может иметь продолжительность от нескольких минут до нескольких суток.

При параэзофагеальной форме заболевания у пациентов могут возникать:

  • болевые ощущения в животе после еды (особенно при наклонах туловища вперед);
  • изжога;
  • отрыжка;
  • тошнота.

При комбинированной форме отмечается сочетание перечисленных клинических признаков.

При прогрессировании патологии также появляется одышка, высокий пульс, цианоз кожных покровов в области рта, охриплость голоса, боль в горле, кашель, икота.

Возможные осложнения

Возникновение отрыжки содержимым желудка в ночное время может приводить к развитию аспирационной пневмонии.

При ущемлении грыжевого мешка у пациентов могут отмечаться резкая боль, тошнота и рвота, бледность кожных покровов, нарушение сознания. В этом случае требуется срочная госпитализация в стационар.

Диагностика

Патология нередко выявляется при определении причин забрасывания желудочного содержимого в пищевод, болевых ощущений в груди и/или животе.

Для установления диагноза проводят:

  • эндоскопическое исследование – позволит исключить другие заболевания пищеварительного тракта, при которых может наблюдаться схожая симптоматика;
  • анализ кала на скрытую кровь – для исключения кровотечения в желудочно-кишечном тракте;
  • рентгенологическое исследование – может потребоваться для исключения заболеваний органов дыхательной системы;
  • ЭКГ (электрокардиография) – с целью дифференциальной диагностики с болезнями сердечно-сосудистой системы.

Лечение хиатальной (аксиальной) грыжи

Консервативная терапия

Болезнь легкой степени обычно хорошо поддается консервативному лечению, которое заключается в соблюдении диеты и медикаментозной терапии.

  1. Диета. Показано дробное питание. Продукты рекомендуется измельчать до состояния пюре, пищу следует употреблять в теплом виде, избегая слишком горячих и холодных блюд (принцип термического и физического щажения). Из рациона следует исключить продукты, которые могут раздражать слизистую оболочку органов желудочно-кишечного тракта: соленые, маринованные, копченые, острые, жирные продукты, спиртные и кофеиносодержащие напитки (принцип химического щажения).
  2. Медикаментозная терапия. По показаниям больным могут назначаться антацидные, прокинетические препараты, спазмолитики, анальгетические лекарственные средства, витаминно-минеральные комплексы.

Хирургическое лечение

При хиатальной (аксиальной) грыже 2 степени, которая сопровождается выраженной симптоматикой, консервативная терапия может оказаться неэффективной, в этом случае рассматривается вопрос о проведении оперативного вмешательства. Однако чаще всего операция необходима при параэзофагеальной или комбинированной форме заболевания, при которых высок риск ущемления органов в грыжевом мешке, желудочного кровотечения и других осложнений.

Золотым стандартом операции является лапароскопический метод, для которого характерны меньшая травматизация, более короткий восстановительный период, низкий риск развития осложнений. При невозможности проведения вмешательства этим способом прибегают к лапаротомии.

В ходе оперативного вмешательства пищеводное отверстие диафрагмы ушивается до нормальных размеров, из стенок желудка создается манжетка с искусственным связочным аппаратом, что препятствует рецидиву. После такой операции больному может потребоваться остаться в стационаре на 3 дня. Восстановительный период обычно не превышает 2 недель.

После окончания лечения пациентам обычно требуется диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Аксиальная хиатальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, вызванное ослаблением связочного аппарата диафрагмы и проявляющееся перемещением абдоминальных органов (терминальный отрезок пищевода, желудок, кишечник), через увеличенное эзофагеальное диафрагмальное отверстие в полость заднего средостения. В зависимости от того насколько выражено это перемещение и сколько органов оно затронуло, различают три степени болезни. Основные симптомы заболевания: боли в области мечевидного отростка, изжога, отрыжка. Решающими методами диагностики являются рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода и эндоскопия. Лечение включает диету, консервативную терапию и хирургические операции.

Оглавление

Аксиальная хиатальная грыжа – что это такое

Хиатальная грыжа пищевода – это перемещение абдоминальных органов через увеличенное пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение.

Аксиальные ГПОД могут быть врожденными и приобретенными.

У детей эта патология связана с нарушением эмбриогенеза, приводящим к формированию короткого пищевода. Аномалия требует хирургической коррекции в раннем младенческом возрасте.

У взрослых заболевание связано с инволюционными процессами, в результате чего наблюдаются дистрофия и атрофия в связочном аппарате диафрагмы, удерживающих пищевод. Эзофагеальное отверстие диафрагмы растягивается и расширяется, что создает условия проникновения абдоминальных органов в заднее средостение.

Возникновению грыж способствуют резкие однократные или хронические повышения внутрибрюшного давления (частые запоры, кашель, резкое поднятие тяжести, тупые травмы живота).

Классификация и виды диафрагмальных грыж

В зависимости от анатомических особенностей различают:

  1. Аксиальные (скользящие, осевые) грыжи, когда в грудную клетку проникает абдоминальный отдел пищевода и связанный с ним кардиальный отдел желудка. В зависимости от положения тела больного, абдоминальные органы, то проникают в заднее средостение, то вновь соскальзывают книзу от диафрагмы.
  2. Параэзофагеальные – это такие грыжи, когда терминальный отдел пищевода и связанный с ним кардиальный отдел желудка находятся в абдоминальной полости, а через расширенное эзофагеальное отверстие проникают фундальные и даже антральные части желудка.

Редко наблюдается сочетанная патология, когда есть скользящая хиатальная грыжа и параэзофагеальная грыжа у одного и того же больного.

В зависимости от того, насколько выражено проникновение брюшных органов в грудную клетку, различают 3 степени тяжести аксиальных грыж.

  • 1 степень – терминальный отдел пищевода находится над диафрагмой, кардия (кардиальный сфинктер) располагается на уровне диафрагмы, а желудок со стороны брюшной полости примыкает к диафрагме;
  • 2 степень – полное смещение терминального отдела пищевода в заднее средостение, желудок находится в области эзофагеального отверстия диафрагмы;
  • 3 степень – кардиальный, фундальный, а иногда и весь желудок располагается в грудной полости.

Симптомы и лечение хиатальной грыжи, зависят от степени тяжести грыжевого процесса:

  • при 1 степени, когда минимально выражена клиническая картина, лечение консервативное (диета, общие оздоровительные мероприятия);
  • при 2 степени – диета, медикаментозное лечение, иногда оперативное вмешательство;
  • при 3 степени – лечение хирургическое.

Аксиальная хиатальная грыжа 1 степени – что это такое

Аксиальная хиатальная грыжа 1 степени – это самая ранняя стадия заболевания, когда в грудной клетке находится только дистальный отдел пищевода, переходная зона пищевода в желудок находится на уровне эзофагеального отверстия, а сам желудок находится снизу от диафрагмы, непосредственно с ней соприкасаясь.

Симптомы ГПОД 1 степени

Хиатальная грыжа пищевода при этой степени болезни протекает с минимальной клиникой. Больные отмечают небольшой дискомфорт в эпигастрии и ретростернальной области, усиливающийся после обильной еды, при наклонах, при физической активности. Изжога и отрыжка тоже возникают в этих ситуациях, но они беспокоят еще реже. Заболевание редко выявляется в этой стадии. Лечится ГПОД 1 степени обычно немедикаментозными средствами.

Лечение

Если выявлена скользящая хиатальная грыжа 1 степени, а это чаще бывает случайно, назначают комплекс консервативной немедикаментозной терапии. Немедикаментозное лечение включает:

  • диета – это основа всего лечения, назначают стол №1 по Певзнеру, индивидуальные изменения в диету вносит лечащий врач, учитывая сопутствующую патологию;
  • больному необходимо есть регулярно, в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи, еда должна быть вареной (или приготовленной на пару), мягкой, теплой;
  • больному противопоказаны тяжелые физические нагрузки, однако совершенно исключить физическую активность нельзя (показаны плаванье, пешие прогулки, рекомендуется комплекс дыхательной гимнастики);
  • больной должен полноценно отдыхать ночью (головной конец кровати должен быть приподнят на 20 см);
  • полностью исключить алкоголь и сигареты;
  • из лекарственных средств назначают витамины, антигистаминные препараты.

Рефлюкс (заброс желудочного содержимого в пищевод) при аксиальной грыже 1 степени не возникает.

Что такое аксиальная хиатальная грыжа 2 степени

Аксиальная хиатальная грыжа 2 степени – это стадия заболевания, когда через расширенное эзофагеальное отверстие проникает в заднее средостение дистальный отдел пищевода и желудочно пищеводное соединение. Скользящую ГПОД 2 степени следует лечить медикаментозно.

Симптомы

При скользящей хиатальной грыже пищевода 2 степени часть желудка продвигается в заднее средостение, результатом чего является появление симптомов и признаков сдавливания желудка: боль и гастроэзофагеальный рефлюкс. Боль ноющая, локализуются в ретростернальной области, она нередко сопровождаются экстрасистолами, повышением АД, что требует дифференциальной диагностики с кардиальной патологией.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, вызванный недостаточностью розетки кардии, провоцирует развитие эзофагита:

  • появляется чувство жжения вдоль всего пищевода;
  • изжога;
  • отрыжка;
  • во рту появляется кислый привкус;
  • изменение моторики желудка приводит к нарушению пищеварения с частыми запорами, сменяющимися поносами;

Лечение

Лечение хиатальной аксиальной грыжи 2 степени направлено на устранение болевого синдрома, а также повреждающего действия рефлюктата на слизистую пищевода. Для лечения используются препараты и методы патогенетического действия:

  • диетотерапия с соблюдением правил питания;
  • препараты, снижающие агрессивное действие H+ ионов на слизистую пищевода путем нейтрализации (антациды – Фосфалюгель, Альмагель), за счет уменьшения их образования в желудке – ИПП (Омепразол, Рабепразол) и ИГР (Фамотидин, Ранитидин);
  • препараты, усиливающие моторику желудка и кишечника (прокинетики – Итоприд, Домперидол);
  • спазмолитики (Но-Шпа);
  • метаболики (Рибоксин).

Аксиальная хиатальная грыжа 3 степени: что это такое и как лечить

Аксиальная хиатальная грыжа 3 степени – это такое состояние, когда через растянутое пищеводное отверстие в грудную клетку проникает большая часть желудка, а в некоторых случаях и весь орган вместе с петлями кишечника. Это самая тяжелая степень заболевания, приводящая к тяжелым осложнениям. Скользящая хиатальная грыжа лечится в основном хирургически.

Симптомы и признаки

При 3 степени аксиальной хиатальной грыжи, клиническая картина яркая и определяется симптоматикой пептического эзофагита, хронической гастропатии (заболеваний желудка) и развивающимися на этом фоне осложнениями.

Основные симптомы хиатальной грыжи 3 степени:

  • изжога;
  • боли в ретростернальной области;
  • дисфагия;
  • отрыжка;
  • слюнотечение;
  • рвота с примесью крови;
  • мелена.

Хиатальная аксиальная грыжа 3 степени: лечение

Хиатальная грыжа 3 степени – состояние тяжелое, поэтому лечение предусматривает:

  • диетотерапию;
  • немедикаментозные способы воздействия на патологию;
  • медикаментозное лечение;
  • хирургические операции.

Хирургическое лечение показано:

  • при неэффективности медикаментозной терапии;
  • при возникновении осложнений (кровотечения, язвы, стриктуры, ущемление грыжи, пищевод Баррета);

Если операция произведена вовремя, в случае отсутствия тяжелых последствий грыжи желудка, после реабилитационного периода, возможно полное выздоровление. Рецидивы после операционного лечения наблюдаются редко.

Чем опасно заболевание

Заболевание длительное время протекает практически бессимптомно, что опасно развитием осложнений. Наиболее частыми осложнениями аксиальной хиатальной грыжи являются:

  • ущемление грыжи;
  • нарушение целостности органа;
  • геморрагические осложнения;
  • сужение пищевода;
  • язвенная патология пищевода и желудка;
  • рефлюкс-эзофагит.

Эндоскопические признаки хиатальной грыжи

Важнейшими методами диагностики хиатальных грыж являются рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода и эндоскопическое обследование.

Эндоскопическая картина хиатальной грыжи характеризуется следующими признаками:

  • уменьшением длины пищевода;
  • неполным или полным отсутствием смыкания кардии;
  • пролабированием подвижной слизистой желудка в полость пищевода (куполообразное выбухание слизистой пищевода над диафрагмальным отверстием);
  • наличие синдрома «двойного входа» в желудок (характерно для параэзофагеальных грыж);
  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • наличие признаков гастрита и эзофагита.

Диета при хиатальной грыже

Диетотерапия – это основа лечения любого заболевания ЖКТ. При грыже пищевода – это способ облегчить состояние пациента и затормозить развитие заболевания.

Диета при хиатальной грыже пищевода построена на основе стола №1 по Певзнеру, лечащий врач вносит изменения для каждого больного, учитывая сопутствующую патологию. Однако основные принципы остаются незыблемыми:

  1. Больной должен питаться в одно и то же время, часто и маленькими порциями. Переедание недопустимо.
  2. Пища должна быть вареной, теплой, мягкой.
  3. Из рациона питания должны быть убраны все запрещенные продукты (меню не должно содержать раздражающие продукты, либо продукты вызывающие метеоризм).

Берут ли в армию юношей с хиатальной грыжей

Согласно ст.60 «Расписания болезней» призывнику с ГПОД 1 ст., предписывается служба по категории Б-3. Служба должна проходить при соблюдении необходимых условий и врачебных рекомендаций.

При подтвержденном диагнозе «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 степени», юношу не берут в армию, устанавливая категорию B, ограничивающую возможность службы.

В ст.60 есть примечание, что если больного направляют на хирургическое лечение, то дают отсрочку от службы на время операции и постоперационной реабилитации. Если операция пройдет успешно, призывника признают годным к службе и берут в армию.

Дают ли при хиатальной аксиальной грыже инвалидность

В документах, регламентирующих работу МСЭ, прописаны те виды трудовой деятельности, которые противопоказаны при ГПОД:

  • труд, связанный с постоянным наклонным положением тела, вызывающим регургитацию;
  • работы связанные чрезмерным физическим напряжением;
  • невозможность соблюдать пищевой режим.

Показаниями для направления на МСЭ и назначения группы инвалидности считаются:

  • когда необходимо изменить сферу деятельности и условия труда;
  • когда болезнь приводит к такому тяжелому осложнению, что труд становится невозможным:
  • когда болезнь приводит к таким осложнениям, которые требуют длительного лечения (стриктуры, язвы, перфорации), но и после лечения прогноз сомнителен.

Аксиальная хиатальная грыжа – это заболевание, которое нельзя игнорировать, так как ее течение склонно к увеличению тяжести состояния и развития осложнений. При появлении симптомов не стоит откладывать лечение и игнорировать рекомендации относительно диеты. Вовремя принятые меры позволят избежать тяжелых состояний и хирургических вмешательств.

1. Диета 2. Препараты
Похожие статьи
Читайте также:  Азинокс плюс для собак инструкция по применению