Лечение болезней суставов и позвоночника

Холецистэктомия из мини-доступа

Даже самые современные методики оперативного вмешательства непременно имеют ряд противопоказаний. И хотя лучшим вариантом лечения желчнокаменной болезни во всем мире считается лапароскопическая холецистэктомия, ее не делают, в частности, пожилым пациентам. Причина – наличие сопутствующих заболеваний, чаще всего сердечно-сосудистых и дыхательных. Как правило, таким пациентам хирурги вынуждены удалять желчный пузырь по традиционной методике. А она весьма тяжело переносится из-за большого разреза на животе…

Именно поэтому в последние годы хирурги все чаще стали применять «промежуточный» вариант операции – так называемую холецистэктомию из мини-доступа. К этой методике прибегают в случае острого калькулезного холецистита (если продолжительность обострения не превышает 1 недели) или хронического течения заболевания. С помощью специальных инструментов удаление желчного пузыря в данном случае проводится через небольшой – от 4 до 6 см – разрез в брюшной области.

Особенности холецистэктомии из мини-доступа

Преимуществом метода по сравнению с лапароскопической техникой является бинокулярный контроль – хирург наблюдает за своими действиями не на видеоэкране, а непосредственно собственными глазами. За счет этого, в частности, снижается риск повреждения окружающих желчный пузырь органов. Мышцы не рассекаются, а раздвигаются вдоль волокон, что не вызывает сильной боли после операции и ускоряет заживление раны.

Течение послеоперационного периода практически не отличается от такового при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Да и косметический эффект сопоставим с лапароскопией – остающийся после операции рубец сравнительно невелик.

При этом холецистэктомия из мини-доступа позволяет избежать применения карбоксиперитонеума – раздувания брюшной полости газом, которое обеспечивает возможность проведения операции в ходе лапароскопии. Обычно карбоксиперитонеум хорошо переносится пациентами, но при наличии сердечно-легочной патологии сдавление газом крупных вен брюшной полости может нарушить гемодинамику.

При холецистэктомии из мини-доступа допустимо использование более мягкой перидуральной анестезии, когда препараты вводятся в область позвоночника. Поэтому данная методика оказывается предпочтительной для лечения желчнокаменной болезни у пациентов с такими патологиями, как:

  • сердечно-сосудистая недостаточность;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • гипертоническая болезнь II-III стадии;
  • инфаркт миокарда в анамнезе;
  • пороки сердца;
  • обструктивные заболевания легких, в том числе бронхиальная астма.

Холицистэктомию из мини-доступа допустимо так же проводить пациентам с имплантированным кардиостимулятором, а так же тем, кто ранее перенес операции на сердце или верхней части брюшной полости.

Владельцы патента RU 2305501:

Изобретение относится к медицине, хирургии желчных путей, может быть использовано при холецистэктомии. Разрез кожи осуществляют параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги длиной 4-5 см. Затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной мышцы живота. Прямую мышцу живота отводят в медиальном направлении. Поперечную мышцу живота тупо разводят. Рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны. Отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна. Больного укладывают на спину на валик в проекции мечевидного отростка. Способ позволяет уменьшить травматичность операции, сократить ее продолжительность, дает хороший косметический эффект. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчных путей, и может быть использовано при операциях у больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ).

Пространственные отношения к операционной ране определяются хорошо известными параметрами, из которых основным является так называемая зона доступности, т.е. площадь, доступная воздействию хирурга, при этом от удачного оперативного доступа зависят быстрота, радикальность, а главное – атравматичность манипуляций при любом полостном вмешательстве.

В настоящее время предложено более 60 различных оперативных доступов при вмешательствах на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. О трудностях, связанных с оперативными доступами к этим органам, свидетельствует то обстоятельство, что в брюшной полости нет другого органа, в отношении которого было предложено такое большое количество способов для доступа. Это обусловлено особенностями телосложения и формой грудной клетки, например, желчный пузырь может быть полностью прикрыт ребрами, что затрудняет доступ к данным органам.

В последнее время в абдоминальной хирургии и в хирургии желчных путей, в частности, появилась обоснованная тенденция к небольшим разрезам (Э.И.Гальперин, Д.М.Дедерер, 1987). На достаточность разреза 8 см указывают Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990 (2).

«Укорочение» разреза целесообразно, т.к. большой разрез это, прежде всего большая травма. Пересечение чувствительных и двигательных нервных волокон правой половины брюшной стенки отражается в послеоперационном периоде ограничением ее подвижности и значительной болью.

Известен способ выполнения мини-доступа при холецестэктомии, включающий кожный разрез в правом подреберье с образованием транс-ректального мини-доступа. При этом все слои брюшной стенки рассекают вертикально вниз от реберной дуги, на уровне средней трети прямой мышцы, волокна которой разводят тупым путем. (См. Прудков М.И. «Минила-паротомия» и «открытая» лапароскопия в лечении больных ЖКБ» / Хирургия, 1997, 1, с.32-35.).

Читайте также:  Последствия герпеса на лице

Недостатками известного способа являются то, что при трансректальном доступе разведение волокон прямой мышцы живота сопровождается повреждением нервов, как правило, идущих в поперечном направлении к волокнам мышцы. Это приводит к атрофии медиальной части прямой мышцы. Трансректальный мини-доступ существенно затрудняет операции на гепатикохоледохе в связи с нахождением последнего в стороне от разреза, а также вызывает затруднение операций у больных с узкой грудью и острым эпигастральным углом.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту и взятым в качестве прототипа является способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии (см. патент RU №2188584, по кл А61В 17/00, заявл. 25.01.05 г., опубл. 10.09.2002 г.), включающий минимальный разрез кожи параллельно реберной дуге длиной 3-5 см, который начинают от средней линии живота, затем в поперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, после этого рассекают белую линию от внутреннего угла разреза влагалища прямой мышцы живота верх и вниз на 2 см, затем медиальный край прямой мышцы живота отводят кнаружи или рассекают в поперечном направлении, затем задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной рассекают аналогично переднему листку, после этого рассекают переходную складку брюшины вдоль латерального края круглой связки печени верх и вниз от угла разреза.

Недостатками известного способа является то обстоятельство, что в случаях латерального расположения желчного пузыря, наличия подпеченочного инфильтрата, а также у пациентов с гиперстеническим телосложением ввиду удаления желчного пузыря латерально приходится рассекать прямую мышцу живота, т.е. как и в аналоге происходит повреждение нервов, идущих, как правило, в поперечном направлении к волокнам мышцы.

Задачей изобретения является повышение эффективности мини-холецистэктомии при уменьшении травматичности и сокращении времени операции.

Техническим результатом является универсальность разреза для любого телосложения и расположения желчного пузыря.

Указанная задача решается тем, что в известном способе выполнения мини-доступа при холецистэктомии, включающем разрез кожи параллельно реберной дуге длиной от 3-5 см, согласно изобретению мини-разрез начинают, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, затем прямую мышцу живота отводят медиально, тупо разводят поперечную мышцу живота, рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны, отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна.

Кроме того, больного в положении на спине могут укладывать на спину в проекции мечевидного отростка на валик, в положении на спине в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол.

Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ относится к хирургии желчных путей и может быть использован при операциях на желчевыводящих протоках и желчном пузыре у больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), проводимых на отечественном оборудовании с помощью отечественного либо зарубежного инструментария, следовательно, «промышленно применим».

Экспериментально установлено, что выполнение в способе мини-разреза кожи длиной от 3-5 см кожи параллельно реберной дуге, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем рассечения в косопоперечном направлении переднего листка влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы живота с отведением медиально-прямой мышцы живота и тупым разведением поперечной мышцы живота с рассечением брюшины по ходу раны с отсепаровкой желчного пузыря от печени от его дна, обеспечивает универсальность разреза для любого телосложения пациента, любого расположения желчного пузыря (латерального либо медиального), расположения желчного пузыря за реберной дугой, при высоком стоянии печени, а при подпеченочном инфильтрате отпадает необходимость делать конверсию (переход на лапаротомию).

При этом подшивание брюшины к верхнему и нижнему краям раны к медиальному и латеральному углам раны, а также укладывание больного на спину в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол, обеспечивает уменьшение глубины раны с приближением желчного пузыря к передней брюшной стенке.

Таким образом, совокупность существенных признаков обеспечивает достижение технического результата, а именно универсальность разреза для любого телосложения и расположения желчного пузыря.

Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии осуществляют следующим образом.

Положение больного на операционном столе. Лежа на спине с приподнятой грудной клеткой относительно операционного стола на 35-40 градусов (используется механический валик, расположенный на операционном столе под спиной пациента, в проекции мечевидного отростка).

Ход операции. Разрез осуществляют параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги (в проекции пузырной точки) длиной 4-5 см.

Читайте также:  Вероятность забеременеть после эскапела

Послойное рассечение тканей: кожа; подкожно-жировая клетчатка; влагалище прямой мышцы живота; апоневроз наружной мышцы живота. Прямую мышцу живота отводят крючком Фарабэфа в медиальном направлении. Поперечную мышцу живота тупо разводят ножницами Кохера, брюшину берут на зажим Микулича и перфорируют электроножом в направлении к обоим углам раны. Далее брюшину подшивают к коже четырьмя узловыми швами капроном №4 к верхнему и нижнему краям раны и к углам раны. Верхний край раны отводят крючком Фарабэфа, после чего визуализируется желчный пузырь (далее ж.п.). Дно ж.п.захватывают зажимом Люера и выводят в рану. Ассистент крючком Фарабэфа отводит край печени. Электроножом (биполярный пинцет) производят субсерозную отслойку ж.п.от печени. Отделив ж.п.до уровня шейки, ориентируясь на треугольник Кало, на зажим берут пузырную артерию, пересекают и лигируют капроном №3. Пузырный проток пересекают на уровне 5-7 мм от холедоха, культю лигируют капроном №3. После контроля гемостаза к Винслову отверстию устанавливают дренаж и выводят через отдельное отверстие в правом подреберье. Операционную рану ушивают послойно наглухо.

Длительность операции при хроническом холецистите 28±3 минуты, при остром флегмонозном холецистите 35±3 минуты.

1. Клинический пример 1

Больной Степанов А.В., 59 лет, поступил в хирургическое отделение 20.04.2000 г.с клиникой острого холецистита. На УЗИ установлен острый калькулезный холецистит, размеры желчного пузыря (далее ж.п.) 6 на 3 см, в шейке конкремент до 2 см, стенка ж.п.до 5 мм. В течение 48 часов проводилась инфузионная терапия, на фоне которой приступ не купировался. 22.04 2000 по срочным показаниям больной был взят на операцию. Операция мини-лапаротомия, резекция желчного пузыря, тампонирование подпеченочного пространства.

Ход операции. Доступ предложенным способом. При осмотре подпеченочного пространства определяется инфильтрат, образованный желчным пузырем, брыжейкой ободочной кишки и большим сальником. Ж.п.тупым путем выделен из инфильтрата, он багрово-красного цвета, напряжен, стенка инфильтрирована хрящевидной плотности. При пункции получено до 15 мл гноя. Пальпаторно определяется вколоченный конкремент в шейке желчного пузыря. Отделение ж.п.от печени биполярным пинцетом от дна до уровня шейки. После рытия электроножом (ж.п. конкремент удален, размеры 2 × 2 см. Пузырная артерия с частью стенки пересечена на зажиме, лигирована капроном №3. Пузырный проток не дифференцируется: шейка пузыря переходит в гепатикохоледох. Констатирован холецистогепатикохоледохиальный свищ размеры до 0,7 см. Холедох 8 мм конкрементов не содержит. Произведена резекция ж.п.на уровне шейки. Шейка пузыря ушита узловыми капроновыми швами. К ложу ж.п.подведены тампон и дренаж, выведены через отдельный разрез в правом подреберье. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Диагноз: острый калькулезный флегмонозный холецистит. Эмпиема желчного пузыря. Подпеченочный инфильтрат. Синдром Мириззи, вторая форма.

Послеоперационный период без осложнений. В течение 5 дней антибактериальная терапия: цефазолин 2 г 2 раза в сутки в/м. Тампон удален на 6 сутки. Швы сняты на 7 сутки. Выписан на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2

Больная Мухаметдинова З.В., 78 лет, поступила в хирургическое отделение 10.05.2000 г. с клиникой острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. Из анамнеза известно, что пожелтела больная около 3-х суток назад. В биохимии крови: билирубин 200-160-40, ACT-3,5, АЛТ-4, щелочная фосфатаза – 840 млмоль/л. На УЗИ: конкременты в желчном пузыре до 0,8 см. Холедох до 1,5 см, в нем определяется камень до 1 см. Проводилась инфузионная терапия. Приступ острого холецистита купировался. 11.05.2000 билирубин 240-190-50. Учитывая пожилой возраст больной и нарастание желтухи, ей проведена лапароскопия с наложением холецистостомы на протяжении с помощью дренажа фирмы «Уникон». Получено до 70 мл густой желчи. На 10-е сутки после лапароскопии с нормализацией биохимических анализов больная взята на операцию. 21.05.2000 – операция мини-лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

Ход операции. Доступ предложенным способом. После удаления дренажа из желчного пузыря дно пузыря выведено в рану. Произведена холецистэктомия от дна с помощью биполярного пинцета. Холедох до 1,5 см пальпаторно содержит конкременты. В супрадуоденальной части холедоха произведена холедохотомия до 1 см, из холедоха удалено 4 конкремента: один до 0,8 см, три по 0,5 см. Зонд Долиотти №3 свободно проходит через 12-перстную кишку через БДС. Дренирование холедоха по Керру. К Винслову отверстию подведен дренаж. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Диагноз: острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Послеоперационный период без осложнений, дренаж удален на 12-е сутки после операции. Выписана на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ выполнения мини-доступа при холецестэктомии по сравнению с прототипом обеспечивает повышение эффективности мини-холецестэктомии при уменьшении травматичности и сокращении продолжительности операции.

Кроме того, в способе используют стандартные хирургические инструменты, что позволяет избежать дополнительных материальных затрат при проведении операции, небольшой послеоперационный рубец (4-5 см) и косопоперечный разрез дают лучший косметический эффект.

Читайте также:  Мастопатия что за болезнь

Данным способом прооперировано 480 больных с хроническим кальпулезным холециститом, 235 – с острым кальпулезным холециститом.

1. Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии, включающий разрез кожи параллельно реберной дуге длиной 3-5 см, отличающийся тем, что мини-разрез кожи начинают, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, затем прямую мышцу живота отводят медиально, тупо разводят поперечную мышцу живота, рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны, отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна.

2. Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии по п.1, отличающийся тем, что больного укладывают на спину в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол.

Холецистэктомия – хирургическая операция по удалению желчного пузыря (орган, расположенный непосредственно под печенью в правой части брюшной полости). В желчном пузыре накапливается желчь, образующаяся в печени, которая принимает участие в процессе пищеварения.

Основные виды операций, проводимые в ЕМЦ

  • Лапароскопическая холецистэктомия
  • Холецистэктомия из минидоступа

Что представляет собой лапароскоп?

Лапароскоп используется для лапароскопических операций, представляя собой, по сути, эндоскоп для проведения манипуляций в брюшной полости. Он состоит из трубки, оснащенной системой линз, оптическим кабелем и галогеновой лампой. Для проведения лапароскопической холецистэктомии хирургом наряду с лапароскопом используется комплект эндоскопической аппаратуры: эндовидеосистема, осветитель, аспиратор, электрохирургический аппарат, монитор. Также необходим лапароскопические инструменты – троакары, зажимы, захваты, щипцы, ножницы, электрокоагуляторы.

Показания для проведения операции

  • Камни в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь)
  • Камни в желчном протоке (холедохолитиаз)
  • Воспаление желчного пузыря (холецистит)
  • Полипоз желчного пузыря (по индивидуальным показаниям)

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

  • спаечная болезнь с локализацией в брюшной полости
  • заболевания органов брюшной полости
  • хронические заболевания органов и систем в стадии декомпенсации

Ход операции по удалению желчного пузыря

Операция проводится под общим наркозом, в связи с чем необходимо полное предоперационное обследование пациента для получения наилучшего результата и предотвращения возможных осложнений.

Хирург в первую очередь производит проколы в четырех местах:

  • в подложечной области ниже мечевидного отростка размером до 5мм
  • в правом подреберье размером 5 мм
  • два прокола в околопупочной области — для введения видеокамеры и извлечения желчного пузыря размером до 10 мм

Сквозь проколы хирург проводит специальные инструменты – троакары, через троакары можно вводить инструменты, необходимые для манипуляций. В брюшную полость необходимо ввести углекислый газ, чтобы хирург хорошо видел все органы на мониторе.

Хирург проводит выделение шейки желчного пузыря, протока и пузырной артерии, которую он пересекает инструментом. Затем производится отсечение от печени желчного пузыря с помощью электрокоагулятора, что делает операцию бескровной. После иссечения желчного пузыря осматривается его ложе, останавливается кровотечение и сам пузырь удаляется хирургом через разрез в околопупочной области. Накладываются швы. Иногда возникает необходимость в наложении дренажа, который удаляется на второй день после операции. Вся операция длится около 40 – 50 минут.

Лапароскопическая холецистэктомия назначается не всем пациентам. В некоторых случаях хирург может начать проведение лапароскопической холецистэктомии и решить сделать более широкий разрез из-за наличия рубцовой ткани от предыдущих операций или осложнений.

При этой методике применяется ранорасширитель-манипулятор, использование которого позволяет уменьшить глубину операционного доступа и увеличить угол операционного действия почти в четыре раза. Хирург производит разрез длиной 4 – 6 см в области правого подреберья и вводит в рану ранорасширитель-манипулятор, затем разводит бранши инструмента и фиксирует их винтом. Затем ранорасширитель-манипулятор перемещается до дна желчного пузыря к его телу и шейке. Хирург производит холецистэктомию с одновременным ушиванием ложа и подведением дренажной трубки, что значительно сокращает время операции. Иногда возникает необходимость в наложении дренажа, который удаляется на второй день после операции. Вся операция длится около 40 – 50 минут.

В этой методике углекислый газ не применяется, и операция производится через микроразрез, что значительно расширяет показания для холецистэктомии для пациентов, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечнососудистой системы.

Хирургами нашего медицинского центра проводятся мероприятия по профилактике развития послеоперационных осложнений, главными из которых, несомненно, являются выполнение операции со строгим соблюдением методики и техники выполнения.

Врач хирург Екатеринбургского Медицинского Центра – это опытнейший специалист, выполняющий самый широкий спектр оперативных вмешательств. Хирург, отзывы о котором Вы можете найти в различных источниках, опытный и дальновидный – образ специалиста нашего медицинского центра.

Похожие статьи