Лечение болезней суставов и позвоночника

Диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести.

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье и колющие боли, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

Считает себя больным 30 марта 1997года, когда появились ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, потемнение мочи.4апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов изуд. 5 апреля зуд и желтушность кожи усилились, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным, повысилась температура до 37,2,появились интенсивные колющие боли в правом подреберье,эпигастральной и селезеночной областях. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После осмотра участковым терапевтом с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного улудшелось: снизилась температура,изчезли боли в селезеночной области

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились,за пределы Ленинградской области не выезжал . Около 2-х месяцев назад больной зделал себе внутривенную инъекцию наркотика.Контактов с животными не имел. Питается дома,регулярно.

Родился в 1981 году в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В 1994 году бросил школу всвязи с уходом за матерью перенесшей инсульт.В данный момент обучается самостоятельно с целью закончить школу экстерном. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ОРВИ, ангины. В 13 лет перенес операцию по поводу перекрута яичка.

Мать больна гипертонической болезнью.Отец-здоров.Сведений о других родственниках не имеет.

Холост, детей не имеет.

Не курит,алкоголь не употребляет.Со слов больного около 2-х месяцев назад единственный раз зделал внутривенную инъекцию наркотика.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Последний больничный лист в январе 1995 года

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

18 день болезни. 8 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 65 кг.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, сухость во рту, потемнение мочи и посветление кала, желтушность и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается:появляются боли в эпигастральной области,в правом подреберье и области селезенки, эпидемиологического анамнеза (около 2-х месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а информация о том, что больной около 2-х месяцев назад употребил в/в наркотик,позволяет думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В или С).

  • Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
  • Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
  • Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
  • Анализ кала на яйца глистов.
  • Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

    Клинический анализ крови от 9 апреля 1997г.

Цвет. показатель- 0,95

базофилы-1%
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 30%
Моноцитов- 8%
CОЭ- 2 мм/ч

2.Клинический анализ крови от 16 апреля 1997г.

Гематокрит-44%
3.Биохимический анализ крови от 10 апреля 1997г.

АлАТ 1720ЕД/л
Билирубин общ. 459 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 72%
Фибриноген 2,9 г/л

4.Биохимический анализ крови от 16 апреля 1997г.

Билирубин общ. 440 мкмоль/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются повышение активности АлАТ, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.

5.Анализ мочи от 11 апреля 1997г.
Цвет темно-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Относительная плотность 1020 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 3-4 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.

6.Исследование кала от 10 апреля 1997г.
Яйца глистов не обнаружены

7.Серологическое исследование.
11 апреля 1997г.Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
11 апреля 1997г.Геп. С -anti- НCV диаплюс (+) положительный
14 апреля 1997г.Геп. В — HBsAg (-) отрицательный

17 апреля 1997г.Геп. В-НВcorАВ общ.(-)отрицательный

17 апреля 1997г.Геп.В-НВеАg (-)отрицательный

17 апреля 1997г.Геп.Е-анти-ВГЕ общ.(-)отрицательный
Нахождение anti-HCV диаплюс подтверждает диагноз вирусного гепатита С .

Дата Состояние больного Назначения
17.04.97 Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день. Режим 2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. NaCl 0,9%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.
18.04.97 Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный. Режим 2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. Glucosi 5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.
Читайте также:  Что пить при нарушении менструационного цикла

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниям:малярией(желтушной формой)и псевдотуберкулезом.

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень,лейкопения,эритропения,снижение уровня гемоглобина. Но для малярии важны данные эпидимиологического анамнеза: выезд в страны с теплым и жарким климатом , что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание то,что около 2-х месяцев назад больной зделал себе в/в инъекцию наркотика. Различны и преджелтушные периоды. При лемалярии клинические проявления имеют особенности: больные жалуются на высокую,часто приступообразную лихорадку с фазами озноба,жара и пота, большую слабость,распространенные миалгии и артралгии при этом лицо может приобретать землистый оттенок. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, ухудшение аппетита). При вирусном гепатите В или С, симптомы интоксикации — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту. Но при малярии симптомы наростают только в периуд приступа(1-12часов) чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При малярии в крови определяется ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При малярии же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить малярию.

Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита В или С от псевдотуберкулеза.Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость,недомогание,повышенную температуру,головную боль,появление белого стойкого дермографизма,пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье,снижение аппетита),все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях.При псевдотуберкулезе температура обычно имеет ввысокие цифры,особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь периуд заболевания с небольшим снижением,чего не наблюдается при вирусном гепатите В или С,когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период,а споявлением желтухи температура снижается до обычных цифр.При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день)и затем быстро угасает.Язык так же обложен белым налетом,но перввые 5дней,а затем очищается и становится малиновым.И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний.Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашего больного.Что касается лабораторной диагностики,то обращает на себя внимание лейкоцитоз,ускорение СОЭ,нейтрофилез,эозинофилия,которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза(при вирусном гепатите эти показатели противоположны).И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза.Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды,что больной отрицает,а указывает на в/в инъекциюн аркотика.Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода,с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез:около двух месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на сниженое СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение anti-HCV диаплюс при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит С. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (16 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит С, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

Автор: svyatoslav.r • Ноябрь 19, 2018 • История болезни • 4,179 Слов (17 Страниц) • 224 Просмотры

ФИО больного: Воротягин Максим Викторович

Дата рождения: 13.06.1986 г.

Семейное положение: холост

Домашний адрес: г. Барнаул

Должность: торговый представитель

Дата госпитализации: 29.11.2017.

Дата начала курации: 12.12.2017.

Дата окончания курации: 15.11.2017.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит

Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, среднетяжелого течения (Ат к HCV, IgG+IgM; Ат к HCV, IgG+IgM, CORE; HCV, IgG+IgM, NS4).

  • Слабость
  • Потемнение мочи
  • Желтушность склер и кожных покровов
  • Осветление кала
  • Тяжесть в эпигастральной области

Детализация жалоб при поступлении:

  • Слабость, снижение работоспособности пациент отмечает на протяжении последних двух недель
  • Дату когда потемнела моча определить не смог
  • Желтушность склер и кожных покровов, осветление кала проявились за 2 дня
  • Тяжесть в правом подреберье – эпигастральная область, возникала после принятия пищи

На момент курации: жалоб не предъявляет.

Выводы : Жалобы на слабость и снижение работоспособности следует считать, как проявление астеновегетативного синдрома. Потемнение мочи, желтушность склер и кожных покровов, осветление кала обусловлены синдромом холестаза. Синдром гастрита проявляется тяжестью в правом подреберье – эпигастральной области после употребления пищи.

3. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 16.11.17 года, когда начал отмечать слабость, недомогание, снижение работоспособности, затем обнаружил потемнение мочи. Позже начал отмечать желтушность склер, кожных покровов, осветление кала, которые полностью проявились за 2 дня. Также начал отмечать ощущение тяжесть в правом подреберье – эпигастральная область, возникала после принятия пищи . Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен для госпитализации в инфекционное отделение ГБ №5.

Проживает в благоустроенной квартире. Питается дома. Воду пьет водопроводную, не кипятит.

За границу не выезжал, в последние 5 лет не покидал алтайский край.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Парентеральный анамнез : медицинские манипуляции за последние 6 месяцев: в июле 2017 года удалял зуб в Стоматологической поликлинике № 2. В апреле 2017 года лежал в отделении травматологии в Городской больнице №1 по поводу перелома основания черепа. Гемотрансфузии отрицает. Татуировок нет.

Привит по возрасту. Против вирусного гепатита В привит не был. Половой партнер постоянный. Употребление наркотиков отрицает.

Заключение по эпидемиологическому анамнезу:

  1. Предполагаемый источник инфекции: недостаточно данных для достоверного предположения, но наиболее вероятно инфицирование произошло во время удаления зуба.
  2. Предполагаемый механизм инфицирования: гемоконтактный.
  3. Предполагаемый путь инфицирования: гемотрансфузионный.

Родился в г. Барнауле, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. В школу пошел с семи лет, физкультуру посещал, окончил 11 классов, затем обучался в АГУ на экономиста. Профессиональных вредностей не было. На данный момент работает торговым представителем. Проживает в благоустроенной квартире.

Читайте также:  Галушко михаил юрьевич

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не проводилось.

Перенесенные заболевания: перенес ветряную оспу в детском возрасте. Краснуху, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит с 20 лет. Индекс пачка/лет =11.

Детей не имеет. Мать инвалид 1 группы, находится на гемодиализе. Отец здоров.

6. STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общее состояние больного:

Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Поведение адекватное, на вопросы отвечает внятно. Контактен, разговорчив. Внимание сосредоточено. Состояние слуха в норме. Состояние зрения в норме. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка прямая.

Масса тела 73 кг, рост 180 см. ИМТ= 22,5 кг/м 2 .

Окружность талии 78 см. Температура тела 36,6 С

Кожные покровы: обычной окраски, влажные, чистые.

Ногти: обычной формы. Деформаций, ломкости, патологической конфигурации ногтей нет.

Оволосение: по мужскому типу.

Подкожно- жировая клетчатка: Степень развития подкожно-жировой клетчатки – умеренная. Отеков нет.. Подкожных опухолей и эмфизем нет.

Периферические лимфатические узлы: лимфоузлы не пальпируются.

Склеры: немного иктеричны.

Мышечная система: Степень развития мышц удовлетворительная. Мышечный тонус в норме. Атрофии нет. Мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет.

Костно- суставной аппарат: Деформации костей нет. Уплощений и неровностей надкостницы нет. Изгибы позвоночника сохранены. Деформации пальцев нет. Припухлостей суставов не обнаружено. Покраснения кожи и геморрагий над суставами нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Анкилозов и контрактур не выявлено.

Осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол составляет около 90 о. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы по отношению к грудной клетке расположены симметрично, на одном уровне. Межреберные промежутки не выбухают. Надключичные и подключичные ямки сглажены. ЧДД= 17 в минуту. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Деформации гортани и отклонения её хода от срединной линий нет. Голос не изменен.

Грудная клетка эластичная. При пальпации по основным условным линиям безболезненна. Грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения безболезненно пальпируются.

Голосовое дрожание по 9 парным точкам проводится равномерно. Ощущение трения плевры при пальпации отсутствует.

При сравнительной перкуссии по 9 парным точкам ясный перкуторный звук.

Выстота стояния верхушек легких над ключицами– слева 4, справа 3 см

Поля Кренинга: 6 см справа, 6 см слева

Подвижность легочного края по среднеключичной линии справа составляет 7 см.

Для постановки диагноза «вирусный гепатит» необходим тщательно собрать эпиданамнез, потемнение мочи, ахолия кала. надпеченочными желтухами (гемолитические и аутоиммунные анемии, В12-деф анемия, малярия), с синдромом Жильбера; подпеченочными желтухами (желчекаменная болезнь, опухоли панкреато-дуоденальной зоны), гельминтозы (эхинококкоз, альвеококкоз); другими паренхиматозными желтухами. Читать ещё >

Вирусный гепатит С (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Зав. кафедрой: доцент, к.м.н. Притулина Ю.Г.

История болезни ФИО, 23 года Диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации Куратор студент педиатрического факультета групп№ 508

Камышанская О. А Преподаватель: доцент, к.м.н Пегусов С. М Воронеж 2007 год

Возраст 23 года Дата рождения: 1.05.1983 г.

Дата поступления в клинику 26.03.2007

Место жительства г. Воронеж,

Место работы/учёбы: кладовщик;

– при направлении: Хронический гепатит С

– при поступлении: Хронический гепатит С

– клинический диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации.

Жалобы Жалобы при поступлении в клинику: предъявлял жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье.

Жалобы на день курации (12.04.07): предъявлял жалобы на слабость покалывание в правом подреберье, расстройство стула.

Анамнез заболевания Считает себя больным в течении 5 лет, когда в 2002 году попал в аварию, находился на лечении в стационаре, где проводились гемотрансфузии, переливание плазмы. Также больной употреблял наркотики эпизодически с 1998 года. В 2002 году почувствовал недомогание, появилась желтушность покровов, иктеричность склер, обратился к участковому терапевту по месту жительства. Был направлен в ГУЗ ОКИБ с диагнозом гепатит. В стационаре поставлен диагноз: микс инфекция. Хронический гепатит В, хронический гепатит С. Проводилось базисное лечение, выписан с улучшением. Проходит несколько раз в год обследование: ПЦР, исследования крови на антигены HCV, HBV, биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ. В настоящее время диагноз хронического гепатита В снят -отрицательные анализы ПЦР. Направлен на повторное лечение.

Эпидемиологический анамнез За пределы города, области, страны не выезжал, контактов с больными людьми не было, с животными в контакт не вступал.

С 1998 года эпизодически употреблял наркотики, в 2002 году попал в автомобильную аварию, получил ЧМТ, проводились гемотрансфузии, переливание плазмы и кровезаменителей.

Анамнез жизни Родился в г. Воронеже, рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее.

Мать больного здорова, отец здоров. Наличие в семье туберкулёза, венерических, психических заболеваний больной отрицает.

Наличие наследственной патологии в семье больной отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Социально-бытовые условия нормальные. Не женат. Курит 3−5 сигарет в день. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 4 лет;

ОРЗ 2 раза в год, вирусный гепатит В.

Данные объективного обследования Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Менингеальные симптомы отсутствуют. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Кожа Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Волосы блестящие, неломкие. Форма концевых фаланг пальцев кистей рук не изменена.

Подкожная жировая клетчатка Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой складки над бицепсом -1,5 см., над трицепсом — 1,0 см., над остью подвздошной кости — 1,8 см., над лопаткой 1,5 см.

Тургор тканей не изменен.

Лимфатические узлы Пальпируются тонзиллярные, одчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5 см в диаметре, кожа над ними не изменена.

Мышцы Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Эпигастральный угол 90. Выбухание надключичных ямок не отмечается.

Система органов дыхания Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный.

Частота дыхания 19 в минуту, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, дыхание жесткое.

Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки не расширены, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всеми легочными полями легочный звук.

на уровне остистого отростка XII грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: над всеми легочными полями выслушивается ясный легочный звук. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца ясные, звучные.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая — в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, в

3 межреберье у правого края грудины.

Верхняя — между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне3 ребра.

Левая — в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в 4 межреберье на том же уровне.

Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберьях не выходят за пределы грудины.

А.Д одинаково на руках и ногах, без отклонений [23, "https://sinp.com.ua"].

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 82 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 130/90 мм рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: зубной ряд сохранён. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины и зев спокойны. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез неизменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западаний, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щёткина Блюмберга отрицательный. При пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. Стул 2 раза в день, кашищеобразный.

Печень и желчный пузырь.

Визуальных изменений в области печени нет.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 7 межреберье по среднеключичной линии

нижняя — на 1 см ниже реберной дуги Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Селезенка: увеличена, пальпируется.

Выпячивания над лобком, в области почек не отмечаются. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый, порции средние.

Читайте также:  Что такое гемодиализ при каких болезнях

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования Со стороны желудочно-кишечного тракта: гепатоспленомегалия.

Предварительный диагноз: на основании данных анамнеза — наличие в анамнезе эпизодического употребления наркотиков, переливания крови и плазмы, на основании анамнеза заболевания — проходил лечение по поводу хронического гепатита В и С в 2002 году; на основании данных объективного осмотра — увеличение размеров печени и селезенки можно поставить предварительный диагноз — микст инфекция. Хронический гепатит В и С .

1) План обследования.

2) Обший анализ крови и мочи.

3) Биохимический анализ крови (свободный и связанный билирубин крови,

4) осадочные пробы, протромбиновый индекс, холестерин, амилаза, АлАТ, АсАТ белок и белковые фракции, углютамилтранспептитаза, щелочная фосфотаза).

5) Серологические методы (анализ крови): ИФА (иммуноферментный метод) с определением как вирусных антигенов, так и антител к ним с учетом класса выявленных или IgG), при этом титр антител, как правило, не определяется. Это ведущий метод диагностики.

6) Полимеразная цепная реакция (ПЦР), выявляющая ДНК (ВГВ) или РНК

7) вирусов в крови или биоптате печени, а также позволяющая определить вирусную нагрузку (число копий вируса в 1 мл крови) и генотип вируса (прежде всего при ВГС: генотипы)

9) Пункционная биопсия печени.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ крови Гемоглобин 144гл Эритроциты 4,5*10 12 /л Цвет.пок. 0,9

Лейкоциты 4,6*10 9 /л ПЯ 1%

СОЭ 3 мм/ч Заключение: лимфоцитоз.

Биохимический анализ крови

Общий белок 80г/л Билирубин общий 13,7мкмоль/л прямой 0

непрямой 13,7мкмоль/л Сахар 4,7ммоль/л АлАТ -1223 нмоль/с.л

АсАТ- 1350 нмоль/с.л Тимоловая проба- 15

Мочевина 5.3 н. моль/л

Креатинин- 0.068 н. моль/л Заключение: повышение печеночных проб

Цвет светло-желтый Реакция кислая Уд. вес 1020

Прозрачность полная Белок нет Сахар нет Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.

Лейкоциты ед. в п/зр.

Заключение: нет патологии

aHBs — отриц ПЦР- репликации вируса гепатита В нет ПЦР — 3 генотип вируса гепатита С УЗИ печени Заключение: признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия.

Жалобы на слабость, чувство покалывания в правом подреберье.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный, 2 реза в сутки.

Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме.

Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту, легкое покалывание в правом подреберье.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки.

Дифференциальный диагноз В начальном (преджелтушном) периоде заболевания, то есть до появления ВГ дифференцируют в зависимости от клинической картины и ведущего симптомокомплекса с другими остролихорадочными заболеваниями, протекающими, помимо лихорадки, с интоксикацией (грипп, ОРВИ, ОРЗ, орнитоз ).

При преобладании диспепсических расстройств дифференциальная диагноз проводится с холециститами и панкреатитами разной этиологии.

Для постановки диагноза «вирусный гепатит» необходим тщательно собрать эпиданамнез, потемнение мочи, ахолия кала.

В разгар болезни (в желтушном периоде) ВГ дифференцируют с:

надпеченочными желтухами (гемолитические и аутоиммунные анемии, В12-деф анемия, малярия), с синдромом Жильбера;

подпеченочными желтухами (желчекаменная болезнь, опухоли панкреато-дуоденальной зоны), гельминтозы (эхинококкоз, альвеококкоз);

другими паренхиматозными желтухами (иерсиниоз, псевдотуберкулез, сепсис, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусами Эпштейна-Барра или цитомегаловирусом, лептоспироз), с рядом пигментных гепатозов (синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона).

Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль. Отличает лептоспироз от данного заболевания: более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3−6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС: наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место.

Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации (слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного. Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом.

Сходство с гриппом заключается в наличии головной боли, слабости. Но отличает присоединение катаральных явлений, температуры, возможно появление геморрагической сыпи.

Дифференциальную диагностику следует проводить также с алкогольными и токсическими гепатитами. Острые алкогольные гепатиты характеризуются развитием клинической картины спустя 1−3 дня после злоупотребления спиртным, с появлением желтухи, лихорадки, болей в эпигастрии. У данного больного сведений о употреблении алкоголя нет, начало заболевания нерезкое.

Токсическое поражение связано с контактом с ядами или лекарственными препаратами, таких данных у больного нет.

Клинический диагноз и его обоснование На основании жалоб больного (слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье), данных анамнеза (больной принимает эпизодически наркотики, проводились гемотрансфузии, переливание плазмы), данных анамнеза заболевания (проходил лечение в ОКИБ по поводу микст инфекции (В+С), результатов физикального обследования увеличенная печень (+ 1см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: повышение АлАТ=1223 нмоль/с.л, повышенная АсАТ=1350 нмоль/с.л, сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, лимфоцитоз; и данным УЗИ печени (признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия), серологических исследований крови (RW- отриц, HBsA- отриц, aHBe -полож, HBeAg — отриц, aHCVIgC- полож, aHBs — отриц), ПЦР- диагностика (ПЦР- репликации вируса гепатита В нет, ПЦР — 3 генотип вируса гепатита С) можно поставить диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации.

1) Режим общий, стол № 5;

2) Противовирусная терапия: интрон-а по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю;

3) Гепатопротекторы- эсенциале-Н, в/в по 5−10 мл;

4) Ферментные препараты- креон по 1 драже 3 раза в день во время еды;

5) Дюфалак- по 30−50 мл сиропа 3 раза в сутки внутрь.

Эпикриз Больной ФИО, 23 лет, поступил в ОКИБ с диагнозом: хронический гепатит С. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье. Данные физикального исследования: гепатоспленомегалия (печень +1 см). Заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: повышение АлАТ=1223 нмоль/с.л, повышенная АсАТ=1350 нмоль/с.л, сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, лимфоцитоз; и данным УЗИ печени (признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия), серологических исследований крови (RW- отриц, HBsA- отриц, aHBe -полож, HBeAg — отриц, aHCVIgC- полож, aHBs — отриц), ПЦР- диагностика (ПЦР- репликации вируса гепатита В нет, ПЦР — 3 генотип вируса гепатита С) можно поставить диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации. Проводится лечение:

· Противовирусная терапия: интрон-а по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю;

· Гепатопротекторы- эсенциале-Н, в/в по 5−10 мл;

· Ферментные препараты- креон по 1 драже 3 раза в день во время еды;

· Дюфалак- по 30−50 мл сиропа 3 раза в сутки внутрь.

В настоящий момент больной получает терапию, отмечает улучшение общего состояния. Продолжает лечение в стационаре ОКИБ.

Прогноз Сомнительный — вероятность развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы составляет 20%, темпы прогрессирования ВГС зависят от пути передачи, и от возраста пациента. При посттрансфузионном заражении наблюдается преимущественно прогрессирующее течение, при бытовом заражении — замедленное течение. Клинически выраженный ХГС развивается в среднем через 14 лет после перенесенной инфекции, цирроз- через 18 лет.

Похожие статьи