Эндопротезирование желчных протоков

Устройство и методика эндопротезирования желчных протоков.

Учитывая недостатки существующих билиарных эндопротезов (частая окклюзия за счет инкрустации и прорастания опухоли проксимальнее эндопротеза, а также трудность удаления и замены), мы разработали оригинальные эндопротезы и набор для их установки,

содержащий жесткий проводник, герметизирующий винт и отвертку-пробойник Эндопротезы имеют длину 35 см, наружный диаметр 12 F и выполнены из рентгеноконтрастного полиуретана или полиэтилена со специальными антиинкрустирующими добавками. Герметизирующий винт имеет головку диаметром 8 мм, что надежно предохраняет эндопротез от миграции. При имплантации через правый боковой доступ применяли эндопротезы, имеющие плавный изгиб на всем протяжении и обратный изгиб в дистальной части (рис. 1, Б). В зависимости от локализации большого дуоденального сосочка в двенадцатиперстной кишке применяли протезы с различными вариантами кривизны дистального конца (рис. 1, Д). При расположении сосочка в верхнем горизонтальном отделе двенадцатиперстной кишки, что встечается у 5 % больных, применяли эндопротез, имеющий односторонне направленные изгибы различных радиусов (рис. 1, А). Эндопротез, устанавливаемый из эпигастрального доступа, имел более сложную пространственную конфигурацию, повторяющую траекторию пункционного канала и анатомию внутри- и внепеченочных желчных протоков (рис. 1, Г). При этом проксимальная часть эндопротеза располагалась в плоскости, близкой к сагиттальной. При опухолевом поражении ворот печени применяли более короткие полиэтиленовые или силиконовые эндопротезы (рис. 1, В). После имплантации их дистальный конец располагался проксимальнее сфинктера большого дуоденального сосочка, что позволяло предотвратить попадание дуоденального содержимого в желчные протоки. Наличие герметизирующего винта, надежно фиксированного в подкожной клетчатке, выгодно отличает предложенную конструкцию от ранее известных и обеспечивает легкий доступ к эндопротезу в случае его закупорки.

Эндопротезирование выполняли следующим образом:

После формирования пункционного канала (спустя 7 – 10 суток наружного желчеотведения) катетер проводили в двенадцатиперстную кишку.

Выполняли фистулохолангиографию и с учетом полученных данных выбирали наиболее подходящий эндопротез. При необходимости делали дополнительные отверстия в проксимальной части эндопротеза. В двенадцатиперстную кишку вводили жесткий проводник и по нему заменяли катетер на эндопротез. На коже делали небольшой разрез (1—2 см) и срезали наружный конец эндопротеза. В наружный конец эндопротеза вворачивали герметизирующий винт и погружали его в подкожную клетчатку. Для повышения устойчивости эндопротеза подкожную клетчатку и кожу над герметизируюшим винтом ушивали послойно.

К. Г. Глебов, к. м. н., старший научный сотрудник
А. Е. Котовский, д. м. н., профессор
И. Х. Дурдыклычев, врач-эндоскопист
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова,
РОНЦ РАМН им Н. Н. Блохина г. Москва

В последние годы как у нас в стране, так и за рубежом широко применяются малоинвазивные методы декомпрессии желчных протоков. Одним из таких методов является эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование желчных протоков, которое было выполнено 195 больным с механической желтухой опухолевого генеза. У 73 пациентов обтурация желчных протоков была вызвана раком головки поджелудочной железы, раком гепатикохоледоха в 55 случаях, раком БСДК у 22 человек, опухолью Клацкина у 26 больных, метастатическим поражением в области ворот печени в 13 случаях, раком желчного пузыря с распространением на гепатикохоледох и множественными метастазами в печень в 4, ворсинчатой аденомой терминального отдела холедоха и опухолью нисходящей части двенадцатиперстной кишки у 2 пациентов.

Целью работы явилась оценка эффективности эндоскопического транспапиллярного стентирования желчных протоков при механической желтухе.

У всех больных диагноз был подтвержден на основании клинической картины заболевания, данных УЗИ, КТ и РПХГ, при этом все они нуждались в паллиативных методах декомпрессии желчных протоков в связи с терминальной стадией онкологического процесса. В связи с этим в качестве окончательного метода лечения было выбрано эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков.

Всем больным стремились осуществлять диагностические и лечебные вмешательства на БДС и желчных протоках, направленные на восстановление желчеоттока, одномоментно, так как разделение диагностического этапа от этапа восстановления желчеоттока во времени у больных механической желтухой создает большую угрозу для возникновения или обострения гнойного холангита.

В качестве первого этапа в 92 % случаев (180 больных) осуществляли назобилиарное дренирование, которое мы рассматривали, как элемент дозированного желчеоттока, необходимого для профилактики постдекомпрессионного синдрома и печеночно-почечной недостаточности. Несмотря на более медленное снижение общего биллирубина и показателей холестаза в течение первой недели после декомпрессии по сравнению с другими способами желчеотведения (чрескожная чреспеченочная холецистохолангиостомия, холецистостомия) ни у одного больного мы не отметили развития тяжелой печеночной недостаточности.

Также на первом этапе перед установкой эндопротеза в 100 % случаев пациентам были произведены различного типа эндоскопические папиллотомии, баллонные дилатации зоны сдавления желчных протоков, реканализации и бужирования опухолевых стриктур, что в дальнейшем облегчало проведение эндопротеза через зону обтурации.

В качестве стента для транспапиллярного протезирования у 134 больных применялись различной формы, диаметра и конфигурации фирменные пластиковые дренажные трубки, а у 61 — нитиноловые сетчатые самораскрывающиеся стенты (покрытые или непокрытые).

Все без исключения эндопротезы подбирались индивидуально, с учетом характера заболевания и результатов ретроградной холангиографии.

У 170 больных использовался одиночный транспапиллярный пластиковый стент, а в 13 % случаях (25 пациентов) в желчные протоки установлено 2 и более эндопротеза одномоментно.

В 95 % случаев в ближайшем послеоперационном периоде отмечены улучшение общего состояния, исчезновение диспептических явлений, нормализация биохимических показателей крови.

У 5 больных на 2–6 день произошла миграция стента в просвет кишки, потребовавшая повторного эндопротезирования. Данные осложнения, на наш взгляд было связано с неправильным выбором конфигурации и диаметра протеза. У 12 пациентов в первые сутки наблюдались боли в правом подреберье, которые прошли под воздействием консервативной терапии.

У 3 больных в отдаленные сроки после протезирования отмечена миграция стента в просвет гепатикохоледоха, в связи с чем они эндоскопически были удалены.

У 14 больных через 6–8 месяцев после установки стента при эндоскопическом осмотре было обнаружено нарушение его проходимости, восстановленной с помощью механической очистки канала дренажной трубки. После этой процедуры эндопротезы функционировали еще 1–2,5 месяцев. Сроки нормального функционирования пластикового стента до его замены на новый составили в среднем 6  1 месяцев с момента установки, а двухэтапное эндоскопическое вмешательство (I этап — назобилиарное дренирование; II этап — эндопротезирование) позволило увеличить срок работы эндопротеза на 25–30 % %.

У 61 больного в качестве эндопротеза были использованы металлические самораскрывающиеся нитиноловые стенты с диаметром раскрытия 8–10 мл. Методика и техника их установки является более сложным эндоскопическим вмешательством, по сравнению с эндопротезированием пластиковыми стентами. Сразу после установки нитиноловых стентов имелись их конусовидные деформации в области сужения. При динамическом рентгенологическом контроле через 16–72 часов было отмечено полное раскрытие эндопротезов, при этом на обзорном снимке брюшной полости во вне- и внутрипеченочных протоках имелся воздух.

В отличии от эндопротезирования пластиковыми стентами нитиноловые конструкции обладают более быстрым дренирующим эффектом желчных протоков.

Тяжелых осложнений, связанных с эндопротезированием не имели.

В одном случае у больного раком гепатикохоледоха возник рецидив желтухи вызванный прорастанием ячеек протеза опухолью, что потребовало установки пластикового стента по типу «стент-в-стент», и также в одном случае произошла интрахоледохиальная миграция без нарушения желчеоттока.

Таким образом, стентирование желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза является эффективным и малотравматичным методом восстановления желчеоттока, позволяющим в оптимально короткие сроки добиться улучшения общего состояния больного, быстрой регрессии симптомов холестаза и нормализации биохимических показателей крови.

Лечение злокачествен­ных обструкций желчевыводящей сис­темы на разных ее уровнях, ведущих к прогрессирующей желтухе, — чрезвы­чайно актуальная проблема современ­ной хирургии. Распространенность злокачественного процесса, пожилой возраст больных, наличие желтухи и холангита делают этих пациентов хи­рургически неоперабельными. Только небольшая (до 10%) часть больных подвергается радикальным операциям (резекциям) и совсем немного больных переживают 5 лет после вмешательств, а паллиативные хирургические опера­ции, к сожалению, являются методом выбора, но ни ближайшие, ни отдален­ные результаты не могут удовлетво­рить хирургов. В связи с этим привле­кают внимание разрабатываемые в после­днее время методы малоинвазивной хирур­гии и восстановления естественного желчеотведения с помощью ретроградного чреспапиллярного и антеградного чреспеченочного эндопротезирования.

Показания к эндопротезированию желчных протоков

• обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях),
• сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами,
• доброкачественные протяжен­ные стриктуры;
• холедохолитиаз (редкий, но возмож­ный вариант при невозможности ЭПСТ)

Оборудование. Для эндопротези­рования желчных протоков наиболее широко и уже длительное время ис­пользуются пластиковые стенты фир­мы “Wilson-Cook”, США (рис. 28), имеющие различную форму, длину и диаметр; стенты предлагают и фирмы «Olympus», Япония, и «Gip», Германия. Их диаметр колеблется в пределах 1,2-4,0 мм, а длина — 5-15 см.

В комплект для постановки стента входят проводник и толкатель. Появ­ление проводников из нитинола облег­чает проведение операции, так как они не деформируются и служат для мно­гократного применения. В последние годы налажен выпуск саморасширяющихся металлических сетчатых стен­тов «Wallstent» (Medinvent, Lausanne, Switzerland), «Sirecker stent» (Meditech, Watertown, MA, USA); «Gianturco Z-stent” (Wilson-Cook), имеющих различную сложную конструкцию. В комплект оборудования входят проводник длиной 4 м, стент и удерживающее и устанавливающее ус­тройство Длина стентов в нерабочем состоянии до 15 см, а диаметр — до 5 мм, при расширении диаметр достигает 8- 10 мм, а длина укорачивается Надеж­ность и эффективность металлических стентов привлекли к себе внимание ученых всего мира, и это направление малоинвазивной хирургии стало интенсивно развиваться.

Техника эндопротезирования желчных протоков

Выбор доступа для эндопротезирования (анте-, ретроградный) определяется уровнем обструкции по классифика­ции H.Bismuth е.а. (1988). В тех случа­ях, когда опухоли распространяются выше бифуркации долевых протоков, предпочтительнее чреспеченочный до­ступ и возникает необходимость в по­становке 2-3 и более стентов. При опу­холях бифуркации печеночных прото­ков и нижележащих отделов гепатикохоледоха предпочтителен ретроград­ный доступ.

Техника эндопротезирования пластико­выми стентами при дистальных окк­люзиях достаточно проста. После проведения ЭРХГ и при необхо­димости ЭПСТ (парциальной) избира­ются вид стента, его диаметр и длина. Проводник после ЭРХГ не извлекается и по нему вводится комплекс протез-толкатель. Протез не должен быть слишком длинным, а выступать в киш­ку из папиллы на 1-1,5 см. Для адекват­ного оттока желчи, в зависимости от характера обструкции, возникает необ­ходимость ставить несколько тонких протезов. Выпадению протеза в кишку и перемещению в протоки ме­шают своеобразные ограничители.

Описана комбинированная техни­ка установления протеза: если ретроградный способ оказы­вается безуспешным, проводник с бал­лоном проводится чрескожно, чреспеченочно, конец его выводится в кишку и извлекается через рот, на него наде­вается стент и устанавливается ретрог­радно в область окклюзии. Техника ус­тановления металлического стента сложна и нередко сопровождается дилятацией области обструкции, требует большой бригады.

Результаты эндопротезирования желчных протоков

Ближайшие результа­ты операций эндопротезирования желчных протоков обнадеживают — вос­становление пассажа желчи приводит к ликвидации желтухи и холангита. Для лечения последнего можно комби­нировать применение стентирование желчных протоков и НБД. Рез­кое снижение и даже отсутствие госпи­тальной летальности — безусловный ус­пех новой методики.

Неудачи и осложнения эндопротезирования желчных протоков

К неуда­чам ближайшего послеоперационного периода следует отнести миграцию пластиковых стентов в кишку, окклю­зию их кровью и замазкообразной жел­чью, развитие желтухи и холангита. Большой просвет металлического стента также не может, к сожале­нию, предотвратить его быструю окклюзию, частота которой дости­гает 15-45%. Для восстановления проходимости стента используют­ся его промывание, установка НБД. Недостатком «Wallstenta» яв­ляется невозможность его извлечения. Частота различных осложне­ний достигает 4-6%, а летальность — 2-3%.

Основной неудачей протезирования пластико­выми и металлическими стентами в от­даленном периоде являются их окклю­зия желчной взвесью, образовавшими­ся камнями, прорастающей опухолью, развитие желтухи и холангита (18-25%).

Время эффективной работы плас­тиковых протезов диаметром до 3,7 мм составляет 90 дней, а металлических сетчатых -145 — 190 дней.

Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пласти­ковых протезов отмечается у 50% па­циентов, а металлических — у 18%. Ак­тивный контроль, замена пластиковых дренажей через 2-3 месяца, смена плас­тиковых на металлические стенты, по­становка пластиковых в окклюзированный просвет металлических, диатермокоагуляция или лазерная дест­рукция опухолевых масс в просвете металлических сетчатых протезов — та­ковы пути продления жизни пациен­тов с помощью методики эндопротези­рования желчных протоков.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Стентирование желчных протоковСтентирование желчных протоков и обходной анастомоз одинаково эффективны в облегчении желтухи при разных заболеваниях.
2. Инородные тела желчных путей, как причина ПХЭСПричинами рецидива боли и возникновения ПХЭС после холецистэктомий могут быть инородные тела в желчных путях.
3. Кисты желчных протоковКисты желчных протоков являются врожденным заболеванием и часто сочетается с кистами почек, а также под­желудочной.
4. Воспаление желчных протоковПрименяют два названия для обозначения воспаления желчных протоков: холангит (cholangitis) и ангиохолит (angiocholitis), являющиеся синонимами.
5. Рубцовые стриктуры желчных протоковРубцовые стриктуры желчных протоков являются причиной возникновения ПХЭС в 0,1-18 % наблюдений. Классификация рубцовых стриктур.
6. Удаление желчных протоковОперация удаления желчных протоков обычно производится по поводу раковых новообразований общего печеночного и супрадуоденальной части.

11 thoughts on “ Эндопротезирование желчных протоков ”

Добрый день! Меня очень заинтересовала методика эндопротезирования желчных протоков, дай Бог чтобы и дальше медицына развивалась и имела возможность продлить жизнь многим людям. Я хотела бы задать, если можна, вопрос, возможен ли такой вариант протезирования при синроме Аладжиля, когда желчных путей не достаточно, возможно ли расширить имеющиеся желчные ходи, что бы увеличить отток желчи? Или возможно другие варианты, кроме пересадки?

Здравствуйте.меня зовут Светлана Петровна.мне 67 лет
В 2010 году.при диагнозе почечно-каменная болень.начав с лапроскопии.закончив хирургическим вскрытием.мне удалили желчный пузырь
В декабре 2014года-диагностирована механическая желтуха.
22.01.2015года-выполнено комбинированное антеградно-ретроградное прохождение и бужирование стриктуры холедоха.наружно-внутреннее
дренирование холедоха
30.01.2015года-антеградное эндопротезирование желчных протоков
23.07.2015года-эзофагогастродуоденоскопия показала:стент утерян
23.07.2015года-РПХГ.бужирование желчного протока.выполнено стентирование гепатикохоледоха MTW 11.5*11
Проверки 03 августа.02 сентября.05 октября.12 ноября.04 декабря 2015 года показали: стент на месте
09.02.2015года-в третий раз выполнено эндоскопическое протезирование:замена стента на Endoflex 100*10
Проверки:16.02.2016-стент на месте.19.04.2016-стент утерян

ПОМОГИТЕ!Что нам делать дальше? Лечить?Чем и где?Продолжать стентирование?Чем и где?

С благодарностью тел+79633807317

Судя по проведенным вмешательствам, дело происходило не в какой-то ЦРБ, а в нормальной больнице. Советую продолжать лечение там, где лечились и следовать советам тамошних врачей.

Здравствуйте! Моему отцу назначили стентирование жёлчных протоков, только сами эти стенты мне необходимо будет оплатить. Называется сумма в 70 тыс. руб. за 1 стент, а их говорят может понадобиться 2, это реально столько стоит? Да ещё они и потеряться в организме могут что ли?

Есть разные стенты разных производителей. Это все равно что спросить, сколько реально стоит машина. Какая именно машина?

Потеряться, если так можно выразиться, они могут. То есть они могут сместиться из первоначального места установки.

Добрый день!Была сделана эндоскопическая установка стента в желчный проток.Врач сказал ,что нужно через три месяца лечь снова в больницу для замены стента.Почему нельзя поставить стент на более долгое время? И сколько раз нужно будет менять стент?(Это нужно каждые три месяца ложиться в больницу и делать операции постоянно?)

По поводу чего был установлен стент?

Врач сказал закупорка желчных протоков.диагностирована механическая желтуха.

Закупорка — это объяснения для пациентов. Мне непонятен диагноз, поэтому не могу ничего сказать по срокам и повторному стентированию.

добрый вечер…у моего отца рак поджелудочной железы,опухоль придавил и закрыл проток. Эндоскопическим путём поставили пластиковый стенд,через 3 месяца сказали надо заменить,но у него билирубин в анализах 8-9, желтухи нет. Только после 2 курса химиотерапии у него часто повышается температура,может быть от того что не меняли стенд уже 4 месяца .

Повышение температуры может быть после химиотерапии. Также может быть масса других причин. Стент сам по себе на даст повышения температуры.