Реинсерция сухожилия это

Клиника Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии
(Клиника ГОУ ВПО С-ПбГПМА)

По данным Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей встречаются в 9,3 % случаев от всей травмы кисти. По данным литературы около 40% плохих результатов первичного сухожильного шва встречается у детей до 6 лет.
Так в исследованиях Долецкого С.Я.(1955) – сухожильный шов у детей в большинстве случаев заканчивался плохим функциональным результатом. В 1958 году А.Г.Пугачев сообщил о преимуществах первичного сухожильного шва у детей, определил показания и сроки его (до 24 час); указал на трудности диагностики и лечения.
Г.А.Баиров и М.В.Бояринова (1976) предлагали использовать различные методы операций восстановления сгибателей в зависимости от уровня повреждения сухожилия кисти у детей.
По мнению Дольницкого О.В. и Данилова А.А. (1981) малые размеры детской кисти предрасполагают к большей травматизации тканей во время операции, что сопровождается в последующем выраженным фиброзом на месте сухожильного шва. Поэтому восстановление сгибателей пальцев кисти у детей до 6 лет сопровождается неудовлетворительным функциональным результатом в 39,9% случаев и грубыми кожными рубцами.
Наиболее сложной для лечения локализацией повреждений является уровень основной фаланги и дистальный отдел ладони – так называемая "критическая зона".
До настоящего времени не уточнены показания к применению различных методов оперативного лечения, противоречивы рекомендации по выбору вида сухожильного шва и послеоперационной реабилитации.
Среди травм, приводящих к повреждению сухожилий сгибателей у детей преобладают колото-резаные раны. При этом более чем в 80 % случаев ранящим предметом являются стекло (60%), нож, жесть. Среди пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти преобладают мальчики старше 7 лет, причем в соотношении 4: 1 к девочкам. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти очень часто сочетаются с повреждениями нервов и сосудов. Если на пальцах и дистальном отделе кисти это наблюдается примерно в 40 % случаев, то на предплечье – более чем у 57 % больных.
Общеизвестно, что большое практическое значение имеет локализация повреждений, наряду с возрастом пациента она определяет результат лечения. В Литературе используется схема анатомических зон кисти принятая Первым Конгрессом Международной Федерации Обществ Хирургии Кисти (IFSSH) в 1980 году (рис.1).

Рис. 1. Схема зон сгибателей кисти, IFSSH, 1980 год.
Для применения в Клинике ГОУ ВПО С-ПбГПМА в данную схему нами внесены изменения относительно топографии зон на первом пальце кисти. В соответствии с этим мы выделяем следующие 5 зон (рис. 2).

Рис.2. Схема зон сгибателей кисти Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА
I. Первая зона – зона сухожилия m.m.flexor digitorum profundus et flexor policis longus в фиброзно-синовиальном влагалище.
II. Вторая зона “критическая” – сухожилия m.m.digitorum profundus et superficialis в фиброзно-синовиальном влагалище.
III. Третья зона – червеобразных мышц. Фиброзно-синовиальных влагалищ не содержит.
IV. Четвертая зона – “критическая”, в фиброзно-синовиальном карпальном канале проходит 9 сухожилий сгибателей и n.medianus.
V. Зона нижней трети предплечья. Фиброзно-синовиальных влагалищ не содержит.
Первая зона находится дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя пальцев к средней фаланге. В этой зоне внутри дистального отдела фиброзно-синовиального влагалища располагается только сухожилие глубокого сгибателя.
Сухожилие длинного сгибателя первого пальца кисти, дистальнее головки первой пястной кости, проходит внутри фиброзно-синовиального влагалища также в единственном числе. Поэтому, учитывая эту важную для унификации и оценки результатов деталь хирургической анатомии кисти мы отнесли эту область, также к первой зоне. Следует подчеркнуть, что в схеме IFSSH область основной фаланги первого пальца относится ко второй зоне кисти. Вместе с тем, восстановление поврежденного сухожилия в этой зоне у детей требует как правило микрохирургической техники оперирования, также как в аналогичных зонах II – V пальцев. Поэтому мы сочли целесообразным отнести область основной фаланги первого пальца кисти к первой анатомической зоне.
Вторая зона "критическая" – в узком канале фиброзно-синовиального влагалища проходят сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей. Ее проксимальная граница представлена дистальной ладонной складкой, а дистальная – основанием средней фаланги (у места прикрепления ножек поверхностного сгибателя). Cтенки фиброзно-синовиальных влагалищ второй зоны укреплены кольцевидными и крестообразными связками, что определяет ригидность ее сухожильных каналов. Она названа "критической" из-за большого количества плохих функциональных результатов сухожильного шва в этой зоне (S.Bunnell, 1922;). При восстановлении сухожилий в данной зоне используют микрохирургическую технику.
В третьей зоне ( червеобразных мышц ) нет плотных узких каналов, сухожилия II – III пальцев окружены тонкой и мягкой оболочкой – паратенон. Проксимальной границей этой зоны является карпальная связка, а дистальной – проксимальная ладонная складка. Результаты лечения повреждений сухожилий в этой зоне как правило лучше, чем в двух предыдущих.
Четвертая зона, область карпального канала, также относится к "критической". Здесь в узком запястном канале проходит большое количество анатомических образований – 9 сухожилий сгибателей пальцев и n. medianus. Прогноз при лечении повреждений сухожилий этой локализации, как правило, неблагоприятный.
Пятая зона – располагается в нижней трети предплечья, проксимальнее карпального канала до места перехода мышечных брюшек сгибателей в сухожилия. Здесь так же, как и в третьей зоне, сухожилия покрыты тонкой и мягкой оболочкой – паратенон и окружены большим количеством рыхлой жировой клетчатки. Прогноз для функции кисти при лечении повреждений сухожилий этой локализации весьма благоприятный.

Диагностика повреждений.
Дооперационная диагностика повреждений сухожилий cгибателей пальцев кисти.
При сборе анамнеза мы выясняем: сроки с момента травмы, ощущения пациента, вид ранящего предмета и положение пальцев в момент повреждения; выраженность кровотечения из раны; способы временного гемостаза.
При осмотре определяем: 1) локализацию, размеры и глубину раны; 2) интенсивность кровотечения из раны и окраску кожных покровов дистальнее места повреждения; 3) расположение фаланг поврежденного пальца в покое; 4) функцию пальцев, а также иннервацию и кровоснабжение тканей кисти.
При травмах, обусловленных захватом острого предмета (лезвие ножа, разбитая чашка елочная игрушка) происходит пересечение сухожилий в состоянии сгибания пальцев – флексионные повреждения. Если ребенок падает руками на острый предмет, расположенный на земле – чаще всего происходит пересечение “растянутых ” сухожилий – экстензионное повреждение.
Уточнение интенсивности кровотечения в момент повреждения показывает, что в большинстве случаев оно бывает небольшим и его удается остановить давящей повязкой на месте происшествия. Следует отметить, что отсутствие кровотечения из раны после снятия повязки не исключает повреждения магистральных артерий кисти на всех уровнях.

Оценка функции пальцев. Рана по ладонной поверхности и палец в положении разгибания – указывает на повреждение сухожилий сгибателей. Отсутствие активного сгибания ногтевой и средней фаланг пальцев – указывает на повреждение сухожилий обоих сгибателей. Основная фаланга при этом сгибается в полном объеме. Невозможность сгибания дистальной фаланги – является признаком повреждения flexor digitorum profundus, а на первом пальце – flexor policis longus. Выявление изолированного повреждения сухожилия поверхностного сгибателя требует применения специального диагностического приема: исследователь удерживает в выпрямленном положении неповрежденные пальцы кисти, а пациенту предлагает активно согнуть поврежденный палец в проксимальном межфаланговом суставе. При изолированном повреждении сухожилия flexor digitorum superficialis – это становится невозможным. Следует подчеркнуть, что при пересечении сухожилия более, чем на 23 диаметра активные движения поврежденным пальцем могут сохраняться. Как показали наши исследования, они сохраняются даже при полном пересечении сухожилия, но при сохраненной его брыжейке, однако в этом случае движения осуществляются не в полном объеме.

Оценка иннервации и кровоснабжения.
Субъективные ощущения в виде сильной жгучей боли (иногда напоминающей прохождение электрического тока) с иррадиацией в пальцы кисти и верхнюю треть предплечья в момент травмы – сопровождают повреждения нервных стволов на уровне нижней трети предплечья. Эти ощущения, сразу же, сменяются чувством онемения пальцев. Подобные ощущения на уровне пальцев и кисти отмечаются реже. Исследование болевой чувствительности осуществляем легкими уколами тупой иглы на больной и здоровой кисти. Повреждение нерва характеризуется снижением или отсутствием болевой чувствительности в зоне его иннервации. Для повреждений n.ulnaris на уровне нижней трети предплечья характерно нарушение чувствительности пятого и половины четвертого пальцев. Для n. medianus – снижение или отсутствие болевой чувствительности на I – II – III и 12 IV пальцев.
Определить повреждение сосудов до операции относительно непросто. Так при повреждении даже двух магистральных артерий (на всех уровнях) цвет кожи кисти и пальцев дистальнее раны, как правило, не меняется. Редко отмечаемое снижение температуры кисти и изменения цвета кожи можно объяснить действием давящей повязки. Симптом “белого пятна” (капиллярный пульс), определяемый на ногтевой фаланге, бывает одинаков на больной и здоровой стороне. Однако следует подчеркнуть, что повреждения артерий можно предполагать при наличии признаков повреждения нервов, поскольку нервы редко повреждаются изолированно (без артерий), в особенности это касается a. ulnaris.
Следует особо отметить, что при полном повреждении n.medianus в области нижней трети предплечья и дистальнее – сохраняется почти полный объем активных движений большого пальца в том числе и его оппозиция. Двигательные нарушения остальных пальцев если и имеют место, то бывают связаны с повреждением сухожилий (рис.3).
Следует подчеркнуть, что полученные нами данные подтверждаются отдельными литературными сообщениями (Григорович К.А.,1973; Корлэтяну М.А., 1988;) и противоречат общепринятому мнению, согласно которому при изолированном повреждении срединного нерва на уровне нижней трети предплечья отмечаются выраженные двигательные нарушения кисти и в частности большого пальца (Б.Бойчев и соавт., 1971; Усольцева и соавт., 1978; Нельзина З.Ф., 1980;).

Рис.3. Функция I пальца кисти при полном повреждении n.medianus в V зоне (n.ulnaris не поврежден). Схема иннервации кисти n.ulnaris
Поэтому наиболее достоверным методом выявления повреждения нервов и сосудов у детей (особенно раннего возраста) остается ревизия раны.
Интраоперационная диагностика повреждений сгибателей кисти.
Диагностика во время операции включает определение вида повреждения сухожилия (флексионное или экстензионное). Эти два вида повреждений отличаются длиной дистальных и проксимальных концов поврежденных сухожилий. Кроме того, при ревизии раны, определяем количество и степень повреждений сухожилия (полное или частичное); наличие сочетанных повреждений (артерий, нервов).
Возрастные особенности диагностики сухожилий сгибателей
Диагностика у детей младшей возрастной группы. Дети этого возраста чаще всего крайне негативно реагируют на осмотр. У них практически невозможно исследовать чувствительность и определить тонкие движения пальцев кисти. Анамнез и осмотр кисти позволяет поставить лишь предварительный диагноз повреждения сухожилия и только предположить повреждение нервов и артерий.
Диагностика у детей 5 – 8 лет. С детьми этой возрастной группы зачастую удается найти взаимопонимание. Однако и у этих пациентов необходимо по возможности проверять функцию пальцев кисти до снятия повязки, так как даже незначительная боль во время снятия последней влияет на дальнейший контакт с маленьким пациентом. Исследование параметров чувствительности у этих детей зачастую недостоверно, вследствие указанной выше причины.
диагностика у детей 8 – 18 лет. С пациентами этого возраста достаточно легко найти контакт, поэтому дооперационная диагностика проводится точнее и легче, чем в предыдущих возрастных группах.
В большинстве случаев ранений кисти окончательный точный диагноз может быть установлен только после интраоперационной ревизии раны. Поэтому, раны любых размеров (особенно резаные) на ладонной поверхности пальца всегда должны быть ревизованы на предмет выявления повреждений сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

Сроки, методы и принципы сухожильного шва и тендопластики сгибателей пальцев кисти у детей.
Полозов Р.Н., Купатадзе Д.Д.
Клиника Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии
(Клиника ГОУ ВПО С-ПбГПМА)
Оптимальными сроками для восстановления сухожилий сгибателей принято считать первые сутки, поскольку через сутки после травмы существует опасность инфицирования раны. В течение 14 дней после травмы происходит заживление раны, а позже этого срока – рубцевание поврежденного сухожилия и его оболочек. Канал фиброзно-синовиального влагалища, при отсутствии в нем сухожилия, заполняется соединительной тканью. Как показывают наши и литературные данные, через 30 дней после травмы наступают дегенеративные изменения в мышце поврежденного сгибателя, что вызывает ригидность его брюшка и малоподвижность проксимального конца (рис.1). Поэтому после 30 дней, прошедших с момента травмы восстановить сухожилие посредством прямого шва, как правило, не удается и требуется его удлинение (пластика).
Учитывая вышеизложенное, все оперативные вмешательства по срокам восстановления целостности сухожилий мы разделяем на следующие виды:
Первичный сухожильный шов (до 14 суток), ранний (до 24 часов) и поздний – от 24 часов до 14 суток с момента травмы. 2. Вторичный сухожильный шов (более 14 суток), ранний (до 30 суток) и поздний – выполненный после 30 суток с момента травмы. 3. Пластика сухожилий, ранняя (до 30 суток) и поздняя – после 30 суток.

>24 часов :

Воспаление

>14 суток :
Рубцевание сухожилий
Облитерация канала
сухожилия

>30 суток:
Облитерация канала сухожилия, дегенеративные изменения в мышцах сгибателей.
Рис.1. Изменения в тканях кисти в зависимости от сроков после травмы.
Методы оперативных вмешательств на сухожилиях сгибателей пальцев кисти.

При оперативном лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей мы используем различные методы восстановления непрерывности сухожилия (рис.2-6), которые зависят от сроков прошедших с момента травмы, зоны и вида повреждения (рис.7).

шов Кюнео, 1925 год.

шов Блоха и Бонне, 1929 год.

Подкожные спонтанные разрывы сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей происходят реже, чем открытые травмы; встречаются на пальцах, ладони, на уровне запястья и на предплечье в области сухожильно-мышечного соединения.

Причины подкожных разрывов сухожилий сгибателей

• Спорт (разрыв сухожилий глубоких сгибателей)
• Хронический теносиновит (например, ревматоидный артрит)
• Частичное повреждение сухожилий
• Разрыв от трения о костные выступы (например, остеоартрит ладьевидно-трапеции-трапециевидного сустава, остеоартрит головки локтевой кости)
• Подагра
• Ревматизм.

Подкожный разрыв сухожилия глубокого сгибателя

Чаще всего встречается отрыв сухожилия глубокого сгибателя от места прикрепления.

Классический механизм: при игре в регби согнутый в дистальном межфаланговом суставе палец цепляется за форму другого игрока с форсированным разгибанием ногтевой фаланги.

Обычно травмируется четвертый палец (врожденная слабость или особенность механики хвата).

Нередко сразу не диагностируется.

• Симптомы относительно минимальны (боль, кровоизлияние, отечность).
• Сохранена способность сгибания проксимального межфалангового и пястно-фалангового сустава.
• Костный фрагмент не всегда виден на рентгенограмме.

Классификация подкожных разрывов сухожилия глубокого сгибателя по Leddy и Packer.

• Тип 1: сухожилие глубокого сгибателя сокращается, смещаясь на ладонь. Восстановление в первые семь дней, в противном случае развивается контрактура.
• Тип 2: сухожилие сокращается до уровня проксимального межфалангового сустава, удерживается небольшим костным фрагментом на уровне кольцевидной связки A3 или на брыжейке. Самый распространенный вариант. Восстановление до четырех недель обычно успешно.
• Тип 3: большой дистальный фрагмент в устье кольцевидной связки А4. Обычно успешное восстановление возможно до 2-3 месяцев.

Необходимо согласие пациента на реконструктивную операцию (если сухожилие не может быть сшито прямо) до вмешательства. Возможны различные варианты:

Имплантация силиконового спейсера сухожилия (как первый этап двух-этапной реконструкции, см. далее). В этой ситуации результаты двухэтапной реконструкции непредсказуемы.

Без поздней реконструкции.

Хирургический подход при подкожном разрыве сухожилия глубокого сгибателя

Осуществил, доступ к сухожильному влагалищу сгибателя, используя разрез по Bruner или среднебоковой доступ.

Подтверждение отрыва глубокого сгибателя:

• Имбибиция кровью и гематома.
• После вскрытия передней стенки сухожильного влагалища между связками А4 и А5 видно, что сухожилие глубокого сгибателя не прикреплено к основанию дистальной фаланги.

Вывести сухожилие глубокого сгибателя и зафиксировать (без натяжения) подкожной инъекционной иглой.

Реинсерция сухожилия глубокого сгибателя

Существует несколько способов подшивания сухожилия глубокого сгибателя к месту прикрепления в основании ногтевой фаланги.

Методика съемного шва

Формируют два параллельных канала в ногтевой фаланге косо от основания через ногтевую пластинку на тыльную поверхность, используя обломанные инъекционные иглы, проведенные по спице, как по направителю.

Наложить по дистальному концу сухожилия глубокого сгибателя несколько осевых швов, срезать иглу.

Провести нити осевого шва через инъекционные иглы и завязать на пуговице или марлевом шарике на тыле ногтевой пластинки.

Удалить съемный шов через 6-8 недель после операции, в зависимости от степени заживления (у пожилых, диабетиков и курильщиков сохранять дольше).

Преимущества:

Недостатки:

• Может привести к деформации ногтевой пластинки.
• Может инфицироваться.
• Возможно повреждение пациентом, неопытным врачом-стажером, медсестрой.
• Сухожилие после удаления нити может оторваться, особенно при плохом заживлении ран.

Внутренняя фиксация к дистальной фаланге

Формируют поперечный канал через основание дистальной фаланги, вводят инъекционную иглу (дрелью или по спице). Прошивают дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя, несколько раз проведя осевую нить, и иглу отрезают. Проводят концы нити по игле в канал, удаляют иглу, натягивают нить и завязывают, фиксируя сухожилие к кости.

Недостатки:

• Технически сложнее, чем съемный шов.

Преимущества:

• Скрыт и не подвержен воздействию
• Труднее оторвать сухожилие (если только нить не порвется или узел не развяжется).

Якорная фиксация к кости

Маленькие костные якоря могут быть использованы для восстановления сухожилия глубокого сгибателя к дистальной фаланге.

Проводится очень осторожно: малое количество костной массы требует точности восстановления. Прочность фиксации может быть недостаточной.

Хирургическое лечение при разрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (ДМП) в настоящее время получает все более широкое распространение. Возросшая потребность в данном виде лечения среди пациентов среднего возраста и формирование иного взгляда на регионарную анатомию обусловили развитие техники фиксации. Появилась возможность выполнять малоинвазивные вмешательства, уменьшить количество осложнений и проводить более энергичную реабилитацию.

Консервативное лечение в сравнении с оперативным лечением. Консервативное лечение, согласно данным литературы, имеет ограниченное значение при разрывах дистального сухожилия ДМП. Так, в работе Dobbie R.P. были представлены успешные результаты консервативного лечения 51 пациента с повреждением дистального сухожилия ДМП и выдвинут тезис: «непрактично и неблагоразумно выбирать процедуру более сложную, опасную и трудоемкую, когда тот же самый результат может быть получен с меньшим усилием и без риска серьезных осложнений» [1; 2]. Однако это были пожилые пациенты с невысокими требованиями к физической активности, либо подверженные факторам риска, ограничивающим показания к оперативному лечению.

Более свежие исследования, проведенные Hetsroni I. и соавт., показывают, что не восстановленные авульсии дистального сухожилия ДМП часто являются причиной значительно выраженной слабости при сгибании и супинации предплечья. В литературе представлены субъективные и объективные результаты хирургического лечения, которые превысили результаты при консервативных мероприятиях по восстановлению силы сгибания в локтевом суставе на 30%, супинации – на 40% и по выносливости конечности (изокинетический тест) [3]. Эти данные также подтверждаются исследованием Baker B.E. и Bierwagen D., в котором тестирование силовых показателей системой Cybex было проведено 13 пациентам, получавшим лечение с рефиксацией сухожилия или без нее. Авторы отметили снижение силы супинации на 40%, супинационной выносливости – на 79%, силы сгибания – на 30% и выносливости на сгибание – на 30% у пациентов, получавших консервативное лечение [4]. В похожем исследовании Nesterenko S., Morrey B.F. и соавторы также отметили снижение силы супинации на 40% и сгибания на 30% после консервативного лечения по поводу разрыва дистального сухожилия ДМП [5].

Не так давно Chillemi C. и соавторы, в докладе Европейского сообщества хирургов плечевого и локтевого суставов (ESSSES) показали исключительно положительные результаты хирургического лечения данной нозологической формы в сравнении с консервативным лечением (5:1) [6].

В ретроспективном исследовании Freeman C.R.B. и соавт. была проведена оценка 18 пациентов с не восстановленной авульсией сухожилия ДМП в течение 51 месяца с момента его повреждения («консервативная» группа) и сравнение их с пациентами, которым было проведено хирургическое восстановление целостности сухожилия ДМП («хирургическая» группа) [7]. Оценка проводилась по шкале DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Супинация и сгибание поврежденной конечности у пациентов «консервативной» группы составляли 74% и 88% соответственно, по сравнению с данными функциями контралатеральной руки. Только у одного пациента возникла контрактура локтевого сустава, помешавшая восстановлению, остальные в течение 12 недель смогли восстановить прежний уровень трудоспособности. Сравнение проводилось с пациентами «хирургической» группы, у которых по результатам вмешательства восстановилась супинация, но сохранялся дефицит сгибания локтевого сустава в раннем послеоперационном периоде, однако все пациенты восстановились в течение 6 недель. Стоит отметить, что уровень трудоспособности у пациентов первой группы оказался выше, чем у оперированных пациентов (результаты варьировались от 10 до 50 баллов). Это позволило авторам исследования заключить, что консервативный метод лечения при повреждении сухожилия ДМП все же может быть успешным у пациентов, обратившихся с острой травмой.

Таким образом, согласно данным литературы, консервативный метод лечения при разрыве дистального сухожилия ДМП в основном применим у пациентов интеллектуального труда и в группе пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому лечению в связи с соматически неблагополучным статусом. Пациенты этой группы не используют форсированное сгибание и супинацию с усилием во время трудовой активности. Консервативное лечение подразумевает временную иммобилизацию, симптоматическую терапию, физиотерапевтические и реабилитационные мероприятия. Есть вероятность остаточных явлений в виде хронического болевого синдрома, мышечной гипотрофии и десмогенных контрактур, однако с помощью вторичной реабилитации может быть достигнут удовлетворительный результат.

Анатомическая реконструкция против неанатомической реконструкции. В зарубежной литературе активно обсуждаются преимущества «анатомической» реконструкции разрыва сухожилия ДМП (реинсерция к foot-print бугристости лучевой кости) относительно «неанатомической» реконструкции (транспозиция и фиксация сухожилия ДМП к плечевой мышце).

Behun M.A. и Geeslin A.G. представили результаты лечения 19 пациентов, 9 из которых лечили консервативно, 10 – оперативно, при этом у 6 пациентов была выполнена анатомическая реконструкция, у 4 – неанатомическая реконструкция разрыва сухожилия ДМП. Авторы описали низкий уровень восстановления биомеханики сустава у пациентов, получивших консервативное лечение, в сравнении с результатами восстановления биомеханики сустава у пациентов, получивших оперативное лечение. При этом у пациентов, которым была выполнена анатомическая реконструкция разрыва сухожилия ДМП, и у пациентов, которым была выполнена неанатомическая реконструкция, результаты не отличались [8].

Rantanen J.B. и Orava S. также представили результаты хирургического лечения 19 пациентов с травмой сухожилия ДМП, которым была выполнена анатомическая реконструкция. У 18 был констатирован хороший уровень восстановления функции сустава. Эти же авторы опубликовали результаты ретроспективного 3-летнего наблюдения 147 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение по поводу данной нозологической формы, причем 90% пациентов была выполнена анатомическая реконструкция. У всех было отмечено хорошее восстановление функции сустава в ранние сроки, и только у 14% пациентов контрольной группы, получивших консервативное лечение, был получен хороший результат [9].

В исследовании Klonz A. и соавт. 14 пациентам, которым была выполнена анатомическая и неанатомическая реконструкция сухожилия ДМП, для оценки функциональных результатов лечения было проведено изокинетическое тестирование мышц. У 6 пациентов, которым была проведена анатомическая реконструкция, сгибание и сила восстановились в сравнении с контралатеральной конечностью на 96%, супинация – на 91%. У 8 пациентов, которым была проведена неанатомическая реконструкция, также на 96% восстановились сгибание и сила, на 42% – супинация. Авторы не столкнулись с осложнениями нейровазальных структур и радиоульнарным синостозированием, однако у 4 пациентов, которым была проведена анатомическая реконструкция, развилась гетеротопическая оссификация [10].

В 2009 году Gregory T. и соавт. описали комбинированный метод восстановления разрыва сухожилия ДМП, который объединяет и анатомическую, и неанатомическую фиксацию. Анатомическая фиксация включает прикрепление сухожилия ДМП к лучевой кости, при этом сухожилие предварительно просверливается и прикрепляется к кости с помощью шовного фиксатора (анкерные швы), неанатомическая фиксация – крепление сухожилия ДМП к плечевой мышце. Данный метод был применен у 14 пациентов, которые в ранний послеоперационный период получили высокие баллы по шкале DASH и при проведении изокинетического тестирования мышц показали полное восстановление силы и диапазона движений [11].

Таким образом, можно сделать вывод, что в настоящее время нет четких рекомендаций по выбору конкретного метода реконструкции сухожилия ДМП.

Малоинвазивный доступ против «классического» доступа. С 1961 года идут дискуссии относительно использования малоинвазивного (два разреза) и стандартного (один разрез), «классического», доступа в хирургической технике реконструкции сухожилия ДМП. Стандартный доступ, предложенный Dobbie R.P. и Meherin J.M., подразумевает обширную инцизию области локтевого сгиба с хорошей визуализацией мягкотканных образований предплечья, в то время как малоинвазивный доступ, предложенный Boyd H.B. и Anderson L.D. [12], позволяет выполнить основные этапы манипуляции через два небольших доступа в проекции отрыва сухожилия и месте его прикрепления (рис. 1).

Рис. 1. Виды хирургических доступов при подкожном разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча: г – стандартный доступ; д – малоинвазивный доступ

Малоинвазивный доступ был предложен в ответ на высокий процент осложнений в виде повреждения нерва при стандартном доступе. Boyd H.B. и Anderson L.D. показали, что проведение оперативного вмешательства малоинвазивным доступом (два разреза) снижает вероятность контакта с нейровазальными структурами и позволяет выполнить реинсерцию точно в соответствии с анатомией. Эта техника подразумевает рассечение участка межкостной мембраны и формирование костного канала в лучевой кости, для безопасной фиксации.

После ряда сообщений, что малоинвазивный доступ приводит к гетеротопической оссификации и радиоульнарному синостозированию, Failla J.M. описал модификацию доступа Boyd H.B. и Anderson L.D. Его техника отличалась меньшим разволокнением мышц разгибателей и ограниченным скелетированием зоны foot-print [13].

Последующие исследования по применению малоинвазивного доступа показали многообещающие результаты. Так, Anakwenze O.A., Kancherla V.K. наблюдали пациентов, перенесших хирургическое лечение малоинвазивным доступом (основная группа) в сравнении с пациентами, которых лечили консервативно (контрольная группа). 15 месяцев спустя все пациенты вернулись к прежнему уровню нагрузок, сгибанию локтевого сустава и ротации предплечья [14].

Fenton P. и соавторы представили результаты наблюдения 10 спортсменов, которым проводилось анатомическое восстановление разорванного сухожилия ДМП малоинвазивным доступом. Каждый из пациентов в течение 15 месяцев вернулся к прежним спортивным нагрузкам. Оценка функциональных результатов лечения проводилась по шкале DASH. Также было проведено изокинетическое тестирование мышц. Субъективная средняя оценка спортсменов составила 9,75 балла по десятибалльной шкале. Однако выносливость оперированной конечности в среднем оказалась ниже во время изокинетического тестирования на 20% в сравнении с контралатеральной конечностью [15]. Fogg Q.A. провел схожее исследование, в ходе которого отметил снижение супинации у абсолютного большинства пациентов, однако в дальнейшем супинация восстановилась до прежнего уровня [16]. Похожие результаты были получены и в исследовании I.F. Kodde, M. van den Bekerom [17].

Таким образом, в большом количестве работ отражены положительные результаты применения малоинвазивного доступа, однако в некоторых публикациях отражены осложнения, подтверждающие тезис, что доступ не является идеальным.

Так, Katzman B.M. описал парез заднего межкостного нерва, который развился после хирургического вмешательства [18; 19]. Roukoz S. и Naccache N. отметили послеоперационный компартмент ущемленного мягкими тканями мышечно-кожного и лучевого нервов [20].

Cain R.A. и Nydick J.A. опубликовали результаты наблюдения 74 пациентов, оперированных малоинвазивным доступом, за 7-летний период. Осложнения были отмечены у 31% пациентов и ранжированы по виду. У 6 пациентов это была хроническая боль в области локтевого сгиба, у 5 пациентов – сенсорная парестезия ладонной поверхности предплечья (из них у 3 выявлено повреждение кожного плечевого нерва, у 2 – заднего межкостного нерва). У 4 пациентов наблюдалась гетеротопическая оссификация, у 3 пациентов были ограничены вращательные движения предплечья, и у 3 пациентов послеоперационный период осложнился специфической инфекцией области хирургического вмешательства. Другие осложнения были связаны с повторным отрывом сухожилия. Процент развития осложнений был выше у больных с застарелым повреждением (41%) и, соответственно, ниже у тех, кто обратился за помощью в ранние сроки (24%) [21].

Chavan P.R. и соавт. представили систематический обзор литературы по результатам хирургического лечения 142 пациентов с разрывом сухожилия ДМП малоинвазивным доступом. У 16% были выявлены осложнения, лидирующее место среди которых занимала механическая составляющая – ограничение ротационных движений, в частности супинации, и снижение силы мышц предплечья. Интересно, что гетеротопическая оссификация расценивалась авторами как осложнение только при наличии болевых ощущений или дефицита движений более чем в 30° [22; 23].

В противовес малоинвазивному доступу Lintner S. и Fischer T. опубликовали результаты исследования, в котором 5 пациентам с разрывом сухожилия ДМП оперативное лечение было выполнено с использованием классического доступа и фиксацией сухожилия анкерным швом [24]. При последующем наблюдении за пациентами в течение 2 лет было установлено, что у всех восстановился объем движений в сравнении с контралатеральной конечностью, не было каких-либо признаков нейропатии, а также не было определено признаков гетеротопической оссификации на рентгенограммах. Все пациенты вернулись к нагрузкам в течение пяти месяцев после проведенного им оперативного лечения.

Khan A.D. и Penna S., также представили результаты наблюдения 16 пациентов с повреждением сухожилия ДМП, которые были оперированы с применением классического доступа и анкерной фиксации [25]. У 8 из них повреждения были острыми (менее 6 недель с момента травмы, первая группа), у 8 – хроническими (более 6 недель с момента травмы, вторая группа). У всех пациентов первой группы объем движений и сила в оперированной конечности восстановились в короткий срок, у пациентов второй группы было выявлено снижение сгибания на 14% и супинации на 16%. В обеих группах не было зафиксировано случаев радиоульнарного синостозирования, плегии заднего межкостного нерва, вторичного повреждения сухожилия.

McKee M.D. и коллеги опубликовали результаты наблюдения 53 пациентов за 8-летний период, которых оперировали «классическим» доступом с анкерной фиксацией сухожилия ДМП. В среднем наблюдение за одним пациентом продолжалось в течение 29 месяцев [26]. Ни у одного из пациентов не было выявлено дефицита амплитуды движений больше 5° при ротации, сгибании и разгибании локтевого сустава. Средняя оценка по шкале DASH приравнивалась к 8,2 балла. Авторы отметили четыре вида осложнений, выявленных у оперированных больных: у 2 пациентов это были парестезии латеральной ветви плечевого нерва, у 1 пациента имелась плегия заднего межкостного нерва, и у 1 пациента – инфекция области хирургического вмешательства.

В исследовании El-Hawary R. и соавт. выполнено сравнение техники стандартного доступа и малоинвазивного доступа [27]. Авторы провели проспективное исследование, в котором сравнили результаты хирургического лечения 9 пациентов, которым был выполнен анкерный шов сухожилия через стандартный доступ (первая группа), с результатами хирургического лечения 10 пациентов, которым операция выполнялась через модифицированный доступ Boyd H.B. и Anderson L.D. из двух разрезов с доступами к сухожилию и бугристости лучевой кости (вторая группа). За 1-й год наблюдения было показано, что у пациентов из первой группы угол сгибания в локте был больше на 11°, чем у пациентов из второй группы (142° и 131° соответственно), хотя и не было замечено значимой разницы в супинации и мышечной силе. Авторы не заметили более стремительных темпов восстановления у пациентов второй группы. У 4 пациентов первой группы наблюдались осложнения: у 1 пациента – нейропатия кожного нерва плеча, у 3 пациентов – гетеротопическая оссификация. Во второй группе осложнение в виде нейропатии поверхностного лучевого нерва возникло только у 1 пациента.

Таким образом, осложнения сопровождают оба доступа и включают широкий спектр последствий повреждения нерва, от парестезии до плегии, локальный болевой синдром, гетеротопическую оссификацию, радиоульнарное синостозирование, потерю ротационных движений предплечья и раневую инфекцию. Осложнения, связанные с обоими доступами, ранжируются приблизительно поровну.

Методы фиксации сухожилия двуглавой мышцы плеча. Наряду с активным обсуждением оптимального хирургического доступа к поврежденному сухожилию ДМП, обсуждаются и методы его фиксации.

Костные туннели для фиксации поврежденного сухожилия ДМП используются при вышеописанном классическом доступе Boyd H.B. и Anderson L.D., иногда для фиксации применяется анкерный шов, интерферентные винты, трансоссальный шов или кортикальная пуговица (рис. 2).

Рис. 2. Методики анатомического восстановления подкожного разрыва сухожилия ДМП:

а – трансоссальный шов сухожилия; б – метод фиксации кортикальной пуговицей; в – анкерный шов

Было проведено несколько исследований биомеханики локтевого сустава для определения оптимального метода фиксации сухожилия ДМП при его повреждении. Впервые технику фиксации сухожилия ДМП кортикальной пуговицей описали Bain G.I. и соавт. Авторы представили результаты наблюдения 12 пациентов, которым фиксация сухожилия ДМП была выполнена с применением данной техники. Наблюдение проводилось в течение 17 месяцев. У всех пациентов амплитуда движений локтевого сустава в послеоперационном периоде колебалась в пределах 5° разгибания и 146° сгибания, супинации – около 81° и пронации – 80°. Все пациенты восстановили полную мышечную силу, не было отмечено радиоульнарного синостозирования или других осложнений. Все пациенты вернулись к привычному уровню бытовых нагрузок. Вторая часть исследования включала секцию на 5 кадаверах с измерением расстояния от зоны реинсерции до различных анатомических образований локтевого сустава. Cusick M.C. и соавторы рационализировали метод Bain’а, введя использование направляющей спицы и канюлированного сверла, чтобы избежать травматизации нейровазальных структур, таких как локтевая артерия, межкостный и кожный плечевые, и срединный нервы [28].

Siebenlist S., Lenich A. и соавт. провели исследование, в котором сравнили прочность фиксации сухожилия ДМП анкерными швами, трансоссальным швом и кортикальной пуговицей на предплечье трупа [29]. Не было отмечено значимой разницы при циклическом (до 3600 циклов) тестировании с нагрузкой от 50 N. Однако было показано, что осевая нагрузка может привести к вторичному повреждению чаще при фиксации сухожилия трансоссальным швом (307±142 N), чем при различных анкерных и кортикальных вариантах фиксации (пуговица или интерферентный винт) (220±54 и 187±64 N).

Recordon J.A. и соавт. также сравнили метод фиксации кортикальной пуговицей с вариантом фиксации сухожилия анкерным швом и констатировали большую прочность первого варианта [30].

Hasan S.A., Cordell C.L. и соавторы провели биомеханическое сравнение интактного сухожилия ДМП с оперированным сухожилием ДМП двумя методами фиксации: интерферентным винтом и трансоссальным швом на трупном материале. Не было установлено значимых отличий по критериям силы и прочности фиксации интактного сухожилия с фиксированным интерферентным винтом, в то время как трансоссальный шов оказался менее прочным в месте реинсерции [31; 32].

И, наконец, анализ данных, приведенных Chavan P.R. и соавт., показал наибольшую прочность при нагрузках на сухожилие ДМП, фиксированное кортикальной пуговицей.

Заключение. Оптимальный срок выполнения хирургического вмешательства при повреждении дистального сухожилия ДМП – в течение нескольких недель после травмы, поскольку отсрочка может помешать первичному восстановлению. При застарелых разрывах, для выделения ретрагированного и запаянного в рубцы сухожилия ДМП может понадобиться более широкий доступ или выполнение дополнительного разреза.

Существует разница в исходах и осложнениях после малоинвазивного и классического доступа при хирургическом восстановлении разрыва сухожилия ДМП, поэтому выбор методики зависит от опытности хирурга. Анализируя возможные риски хирургического лечения, следует обратить внимание, что классический доступ чаще сопровождается повреждением нейровазальных структур в зоне хирургического вмешательства, в то время как при малоинвазивном доступе чаще встречается гетеротопическая оссификация и дефицит ротационной амплитуды локтевого сустава.

В настоящее время нет четких рекомендаций по использованию конкретного метода фиксации сухожилия ДМП, однако опытным путем были доказаны преимущества комбинированной фиксации сухожилия кортикальной пуговицей в сочетании с интерферентным винтом.

Результаты анализа отечественных и зарубежных литературных источников последнего десятилетия подтверждают личный хирургический опыт авторов статьи и в то же время говорят о необходимости расширения базы собственных респондентов, накопления клинического опыта и дальнейшего изучения проблемы.