Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это кровоизлияние в подпаутинное пространство, расположенное между мягкой и паутинной оболочками головного мозга, которое происходит по различным причинам.

Это состояние, которое угрожает жизни и здоровью пациента даже в ситуации своевременно проведенной терапии.

Около половины случаев заканчиваются смертью человека.

Причины возникновения болезни

Основными причинами появления этой патологии являются нетравматические:

  • разрыв врожденной или приобретенной аневризмы сосуда головного мозга;
  • разрыв сосуда системы кровоснабжения головного мозга на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза сосудов головного мозга и других сосудистых заболеваний.

Одним из факторов риска возникновения САК сосудистой этиологии является возраст пациента и сопутствующие заболевания сердца и сосудов.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние чаще всего возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий, у людей в состоянии алкогольного опьянения и спортсменов контактных видов борьбы.

Классификация

Для того чтобы оценить состояние пациента и степень тяжести болезни было разработано несколько методов оценки с использованием системы шкалы и баллов.

  1. Шкала состояния тяжести, которая состоит из пяти уровней: от легкого или бессимптомного течения до агонального состояния и комы.
  2. Шкала Фишера анализирует данные, полученные в результате компьютерной томографии. Она учитывает визуализацию и объем кровоизлияния, а также его распространенность на другие участки мозга.
  3. Сочетание классической шкалы комы Глазго (оценивает речевые, двигательные реакции и степень раскрытия глаз) и очагового неврологического дефицита (неврологические признаки, которые появляются при поражении определенных областей мозга).

Чтобы установить степень тяжести принимают во внимание совокупность результатов оценки по всем шкалам, а также расположение и размеры аневризмы.

Тяжелое заболевание гидроцефалия у новорожденных может иметь самые печальные последствия. Почему очень важно вовремя выявить заболевание?

Клиническая картина патологии

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга развивается стремительно на фоне нормального самочувствия пациента и имеет такие симптомы:

  • резкая и сильная головная боль, которая усиливается при минимальной физической активности;
  • рвота, тошнота;
  • психоэмоциональные нарушения: возбуждение, страх, сонливость;
  • судороги;
  • повышение температуры до субфебрильных и фебрильных значений;
  • различные расстройства сознания от оглушения до обморока и комы;
  • признаки поражения глазодвигательного нерва (опущение века, парез взора и др.) и кровоизлияние в глазное яблоко.

Через несколько часов после эпизода кровоизлияния проявляются менингеальные симптомы:

  • ригидность затылочных мышц – невозможность коснуться подбородком области шеи;
  • симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу, предварительно согнутую в коленном и тазобедренном суставах, и некоторые другие.

Возникновение САК по причине черепно-мозговой травмы может сопровождаться очаговыми симптомами поражения отдельных областей мозга:

  1. Лобная доля: шаткая походка, параличи конечностей, нарушение речи, изменение поведения и расторможенность сознания, судороги пальцев рук и другие.
  2. Височная доля: потеря слуха, шум в ухе и слуховые галлюцинации, нарушение памяти и др.
  3. Теменная доля: потеря тактильного восприятия, нарушение способности читать, ориентироваться на местности и др.
  4. Затылочная доля: нарушение зрения, своеобразные зрительные галлюцинации и др.

Возможно повышение давления, развитие аритмии, отека легких и возможно остановки сердца.

Симптоматика болезни выражена в разной степени и может сохраняться от нескольких дней до пары недель. На более поздних стадиях пациента беспокоят головные боли, нарушение сознания, изменения температуры.

Новый эпизод кровоизлияния усиливает имеющиеся симптомы и добавляет новые.

Диагностические критерии

Доктор уточняет анамнез пациента и выполняет наружный осмотр для того, чтобы выявить характерные симптомы.

Диагноз выставляется на основании данных КТ, которая позволяет не только выявить кровоизлияние, но и получить данные о состоянии ликворной системы, распространенности процесса, наличии отека мозга.

Проведение высокоточной КТ-ангиографии позволяет уточнить источник кровотечения.

Отрицательные результаты на КТ при характерной клинической картине могут быть связаны с малым объемом кровоизлияния и проведением исследования в поздние сроки.

МРТ реже применяется при ранней диагностике, но является более чувствительным методом для диагностики патологии спустя несколько дней.

При отрицательных результатах КТ выполняют люмбальную пункцию с последующим исследованием цереброспинальной жидкости.

На фото субарахноидальное кровоизлияние на КТ

После подтверждения диагноза САК занимаются установлением причины и источника кровоизлияния. Наиболее частой причиной патологии является аневризма, которая требует проведения ангиографии сосудов головного мозга или КТ-ангиографии.

Ангиография сосудов головного мозга – в сосуд вводится рентгеноконтрастное вещество (препараты йода) и одновременно выполняется серия рентгенологических снимков.

В ходе проведения исследования можно выполнить эндоваскулярное хирургическое вмешательство на поврежденном участке сосуда.

Лечебная тактика

Лечение проводится в специализированном неврологическом стационаре с учетом тяжести состояния пациента.

Ключевые задачи лечения:

  • стабилизировать состояние пациента;
  • профилактика повторения эпизода САК;
  • нормализация гомеостаза (система поддержания равновесия);
  • лечение и профилактика ишемии мозга и сосудистого спазма;
  • терапия болезни, которая вызвала кровоизлияние.

В зависимости от степени нарушения сознания и симптомов следует стабилизировать состояние пациента:

  • при нарушении сознания проводят интубацию трахеи и подключение пациента к аппарату ИВЛ;
  • проведение манипуляций требует введения обезболивающих и седативных препаратов;
  • установка мочевого катетера для контроля состояния почек и водного баланса;
  • питание либо парентеральное (через вену) или с помощью назогастрального зонда;
  • при судорожных припадках применяют антиконвульсанты;
  • для профилактики тромбоза используют компрессионное белье;
  • назначение диуретиков при отеке мозга;
  • противорвотные препараты при многократной рвоте.

В зависимости от размеров аневризмы, ее локализации и других параметров во время проведения ангиографии применяют клипирование сосуда или эндоваскулярную окклюзию (закупорку).

Для лечения вазоспазма (спазмирование сосудов, вызывающих уменьшение кровотока) и ишемии (недостаточности кровоснабжения) головного мозга применяют блокаторы кальциевых каналов в таблетированной форме (нимодипин).

В случаях локального вазоспазма, уточненного проведением ангиографии, вводят препараты расширяющие артерию прямо в сосуд или проводят баллонную ангиопластику.

Лечение проводится под постоянным контролем основных показателей системы крови, водно-солевого баланса, внутричерепного и артериального давления.

Возможные последствия и осложнения болезни

Наиболее распространенные последствия после субарахноидального кровоизлияния:

  1. Спазм сосудов и как следствие развитие ишемии головного мозга.
  2. Повторение эпизода САК при аневризме, может развиваться как в раннем периоде, так и спустя несколько недель.
  3. Гидроцефалия (скопление цереброспинальной жидкости в желудочковой системе мозга) может произойти на начальных этапах или в отдаленном периоде.
  4. Реже развивается патология других органов и систем: отек легкого, инфаркт миокарда, кровотечение из язвы желудка или 12-перстной кишки и др.

Из отдаленных последствий чаще всего развиваются психоэмоциональные расстройства (депрессия, бессонница, возбуждение и др.), нарушение памяти и внимания.

Стандартной жалобой у большинства пациентов перенесших кровоизлияние в мозг является головная боль, реже развивается нарушение гормональной регуляции в системе гипоталамуса и гипофиза.

Прогноз

Прогноз зависит от причины, вызвавшей кровоизлияние, его объема и расположения, а также скорости проведения лечебных мероприятий.

И только небольшой процент пациентов переживает эпизод САК без существенных последствий.

Субарахноидальное кровоизлияние является тяжелым жизнеугрожающим состоянием, которое может случиться в связи с травматическими и нетравматическими причинами.

На развитие последствий и осложнений влияют многие факторы: причина САК, сопутствующие болезни, своевременность диагностики и объем оказанной медицинской помощи.

Г еморрагические процессы, то есть истечение крови в мозговые оболочки встречаются в практике неврологов и профильных хирургов в 27-30% случаев от общих поражений церебральных структур. Состояние требует срочной медицинской коррекции, возможно оперативными методами.

Субарахноидальное кровоизлияние — это острый геморрагический процесс, истечение жидкой соединительной ткани в структуры мозга с развитием гибели клеток-нейроцитов. Возможно становление опасных для жизни и здоровья осложнений, вероятность смерти варьируется от 20 до 70%, зависит от обширности поражения и локализации кровотечения.

Симптомы нетипичны, в первый момент трудно понять, что произошло, как пациенту, так и врачу-специалисту. Требуется обследование.

Признаки ограничиваются интенсивной головной болью и начальными неврологическими дефицитарными явлениями. Полная клиническая картина разворачивается спустя несколько часов от начала, когда в мозгу начинаются необратимые изменения.

Восстановление возможно, прогнозы различаются от случая к случаю. Требуется срочная госпитализация.

Механизм развития

Чтобы понять суть патологического процесса, нужно усвоить некоторые анатомические сведения. Мозг и окружающие его ткани — не гомогенная структура. Она состоит из нескольких, говоря условно, «слоев».

Читайте также:  Фиксирующий носок на голеностоп

Залегающий наиболее глубоко — это мягкая оболочка. Располагается к церебральным тканям особенно близко, кровоизлияния этой области быстро приводят к компрессии и гибели нейронов с развитием тяжелого неврологического дефицита.

Далее идет среднее, как раз субарахноидальное или паутинное пространство. Последняя — твердая оболочка. Прилегает к черепной коробке изнутри.

Подпаутинное кровоизлияние несет колоссальную опасность. Жидкая соединительная ткань выходит в пространство между двумя «слоями».

Образуется грубое скопление или гематома. Сгусток продавливает среднюю и мягкую оболочки, компрессирует мозг и окружающие структуры диффузно, то есть по всему своему диаметру.

Если своевременно не дренировать субарахноидальное пространство и не устранить гематому, начинается ишемия тканей мозга в результате сдавливания сосудов.

Это прямой путь ко вторичному некрозу церебральных структур. Итог гибели клеток — стойкий неврологический дефицит или смерть больного.

Субарахноидальные кровоизлияния считаются формой инсульта, но не всегда он имеет внутреннее, органическое происхождение. Нужно разбираться в причинах отдельно, в рамках диагностики.

Классификация

Типизация проводится по нескольким основаниям. При этом для простого пациента имеет значение только этиологический критерий.

В соответствии с ним, процесс подразделяется на:

  • Травматическую форму. Как и следует из описания, провоцируется механическим фактором: удар тупым предметом, падение и прочие моменты могут вызвать разрыв сосуда и кровотечение.
  • Спонтанную (нетравматическую) или органическую разновидность. Встречается много реже. В основном у пациентов с пониженной эластичностью сосудов, опухолями церебральных структур и прочими заболеваниями.

В зависимости от формы нарушения проводится то или иное лечение. В случае с травмой, дополнительных этиотропных мер не требуется, фактор возникает внезапно и так же быстро сходит на нет, оставляя последствие с которым и нужно бороться.

Вторая классификация обращает внимание на локализацию кровоизлияния.

  • Изолированную форму. Кровь находится в пределах субарахноидального пространства. Компрессии головного мозга нет, симптоматика минимальна. Подобная разновидность несет меньшую опасность для здоровья и жизни.
  • Диффузный или сочетанный тип. Называют еще 3-4 подвида этого патологического процесса. Но большого значения для пациента названия не играют. Именуются они в зависимости от направления негативного воздействия.

Общепринятой считается классификация Фишера. Она основывается на результатах компьютерной томографии и перекликается с предыдущим методом подразделения. Субарахноидальное кровоизлияние существует в трех формах:

  • Первый класс. Отсутствие признаков нарушения. То есть точка отсчета, которую используют для описания нормы.
  • Второй класс. Общая толщина слоя вышедшей крови составляет 1 мм или менее. Считается сравнительно легкой формой состояния, редко приводит к компрессии церебральных тканей и тем более фатальным осложнениям.
  • Третий класс. Слой крови составляет свыше 1 мм, отмечаются выраженные симптомы неврологического плана. Необходимо срочное лечение. Возможна смерть больного от нарушения жизненно важных функций.
  • Четвертый класс. Массивное кровотечение. Компрессия церебральных структур. Выраженная симптоматика, грубый неврологический дефицит. Требуется операция.

Внимание:

Желательно начать лечение в первый час после возникновения нарушения. Дальше шансы на успех падают.

Симптомы

Проявления зависят от количества вышедшей крови, размеров гематомы. Первыми приходят общемозговые составляющие.

  • Головная боль. Крайне интенсивного, невыносимого характера. Возникает резко, похожа на удар молотком по затылку. Сопровождается ощущением сильного распирания где-то в черепе.

Тюкающая, стреляющая, не зависит от частоты сердечных сокращений. Причина столь выраженного момента заключается в растяжении субарахноидального пространства и компрессии тканей, также разрыве сосуда. Все три указанные структуры богато иннервированы, что и приводит к невыносимому болевому синдрому.

  • Двоение в глазах. Невозможно сфокусироваться на предмете, зрение туманное. Это временное явление. Оно продолжается первые несколько десятков минут, если не затронуты зрительные пути.
  • Головокружение. Выраженное, человек не способен ориентироваться в пространстве. Занимает вынужденное положение лежа, чтобы хоть как-то компенсировать нарушение самочувствия.
  • Возможна тошнота, рвота, но относительно редко. Продолжительным такой симптом не считается. Это кратковременное явление.
  • Боли в одном глазу. Со стороны поражения. Редко встречается, не более, чем в 3-5% ситуаций.
  • Возможна потеря зрения. Так называемая монокулярная слепота (с одной стороны). Проявлений также относительно редкое.
  • Судороги. Тонико-клонические. По характеру напоминают эпилептический припадок, чем по сути состояние и является. Эпизод продолжается несколько минут, может рецидивировать, что считается неблагоприятным признаком. Говорит о массивном поражении церебральных тканей.

Это основная клиническая картина. Ведущими симптомами субарахноидального кровоизлияния в головной мозг считаются боль и вертиго.

Прочие возможные признаки:

  • Потеря сознания. Глубокий обморок, вывести человека из такового сложно, стандартные методы не помогают. Встречается в 3-5% случаев. Возможно реже.
  • Нарушения речи. По типу частичного или полного паралича мышц, участвующих в артикуляции.
  • Слабость в половине тела.
  • Болезненная реакция на свет или звук. Причем интенсивность раздражителя может быть минимальной. Порог существенно снижается.
  • Слабость в мышцах шеи на фоне гиперкинеза (патологического напряжения).

Клинические признаки наслаиваются друг на друга постепенно. В некоторых случаях комплекс ограничивается выраженной сильной головной болью.

Причины

Факторы развития множественны. Классическая ситуация — полученная черепно-мозговая травма. В таком случае субарахноидальная гематома крупная, потому как механическое воздействие редко бывает малым по интенсивности.

Среди органических факторов лидером считается аневризма артерии — сосудистое выпячивание стеночного характера.

Разрыв приводит к массивному кровотечению. Причем сама по себе патология не проходит. Требуется лечение. Возможен рецидив и уже смерть пациента.

Прочие варианты встречаются в разы реже. Это доброкачественные или злокачественные опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, воспалительные патологии церебральных структур, артериовенозные мальформации (соединения меду сосудами разных типов), перенесенные травмы шеи также могут стать фактором развития нарушения.

Существуют и редкие генетические, аутоиммунные патологии, которые не представляют большой значимости — в том числе васкулиты, однако, они описаны в клинической литературе. Потому врачи оценивают вероятность и редких нарушений, но к их поиску приступают в конце.

Диагностика

Обследование проводится в срочном порядке в рамках неврологического стационара. Транспортировка незамедлительная, чем раньше будет начата терапия, тем выше шансы на успешный исход.

Времени на долгие изыскания нет. Если больной в сознании его опрашивают на предмет жалоб. При обморочном или коматозном состоянии говорят с родственниками. Обязательна оценка базовых рефлексов.

Сразу после поступления врачи изыскивают возможность проведения МРТ-диагностики. Это основа, которая позволяет визуализировать ткани, обнаружить локализацию кровоизлияния, оценить размеры гематомы, также проработать тактику терапии и оперативный доступ, если есть показания для хирургического лечения.

Верификация проводится с помощью томографии, это ключевое мероприятие. Однако не всегда возможно установить диагноз даже столь чувствительным и информативным способом.

Тогда прибегают к спинномозговой пункции. Типичный признак неотложного состояния — кровь в жидкости. Затем проводятся мероприятия по стабилизации положения больного.

По окончании можно разобраться более детально.

Показаны такие методики:

  • Исследование рефлексов (рутинное неврологическое). Дает информацию по сохранности высшей нервной деятельности.
  • Повторная МРТ по показаниям.
  • Опрос больного если он в сознании на предмет текущего самочувствия.

Обследование проводится в срочном порядке. От скорости выявления патологического процесса зависит вероятный исход. Обычно диагноз САК предполагается после рутинных мероприятий, МРТ расставляет все на свои места. Трудностей в выявлении нет кроме редких клинических случаев.

Лечение

Терапия хирургическая или консервативная. По усмотрению специалиста, исходя из характера и тяжести патологического процесса.

Схема медикаментозной коррекции стандартная, отличаются только наименования средств и дозировки:

  • Противогипертонические. Снижают артериальное давление. Бета-блокаторы, антагонисты кальция, медикаменты центрального действия, ингибиторы АПФ. К лечению обязательно подключается врач-кардиолог, потому как неправильно подобранное сочетание может поставить крест на состоянии почек и сердца.
  • Наркотические обезболивающие, например, морфий. Купируют дискомфортные ощущения. Поскольку они крайне интенсивные, подручными медикаментами делу не помочь.
  • Цереброваскуляные. Для обеспечения нормального мозгового кровообращения. Актовегин, Пирацетам, Нимодипин. Назначаются на длительной основе, до полного восстановления больного.
  • Противосудорожные по показаниям. Как и средства от рвоты.

Хирургическое лечение назначается, если есть основания для такового. Это крупная гематома, которая компрессирует мозговые ткани или аневризма одного из сосудов.

В первом случае открытым доступом скопление крови удаляют, тем самым, сводя на нет поражающий фактор. Это тяжелая травматичная операция, но альтернатив ей нет.

Во второй ситуации возможны варианты. Используются клипсы-зажимы для устранения и стеночного выпячивания или же эндоваскулярная окклюзия. Эти методики несколько легче и меньше по объему вмешательства.

Читайте также:  Противопоказания для проведения лучевой терапии

Реабилитация

Терапия продолжается после выписки из стационара. По окончании перенесенного субарахноидального инсульта пациент приобретает массу негативных симптомов. Это краткосрочные осложнения или неврологический дефицит.

Среди таких неприятных явлений: головная боль регулярного характера, выраженная слабость, бессонница, частичная или полная потеря чувствительности, нарушения зрения. Для решения этих проблем привлекаются сторонние профильные специалисты.

Среди методов коррекции в реабилитационный период:

  • Прием анальгетиков ненаркотического плана по показаниям. Пенталгин как основной, средства на основе метамизола натрия.
  • Лечебная физкультура для нормализации двигательной активности, моторных функций.
  • Выработка четкого графика сна и бодрствования. По показаниям кратковременный прием специальных препаратов.
  • Пешие прогулки по 40-50 минут в день, лучше дважды: утром и вечером. Постепенно время можно нарастить.

Прогноз

Если не затронуты жизненно важные центры, объем кровотечения незначительный, исход чаще всего благоприятный. Факторы, которые улучшают вероятный результат неотложного состояния:

  • Молодой возраст. До 40 лет.
  • Сравнительно мягкий вариант патологического процесса. Согласно описанной классификации Фишера — 2 класс.
  • Отсутствие выраженного симптоматического комплекса. Не считая головной боли, которая отмечается всегда.
  • Мягкий неврологический дефицит, тем более, если такового нет. Говорит о том, что важные центры головного мозга в норме.
  • Отсутствие компрессии церебральных структур.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние, обычно, тяжелее прочих вариантов, потому как механический фактор приводит к обширной деструкции сосудов и массивному кровотечению.

Классические провокаторы — автомобильная авария, падение с мотоцикла, велосипеда, большой высоты в прочих ситуациях.

Что же касается статистических данных, примерно 40% пациентов погибают на догоспитальном и больничном этапах.

На полное восстановление может рассчитывать только четверть пострадавших. В течение первого года умирает 40% больных или чуть более.

Статистика удручающая. Многое зависит от момента начала лечения.

Возможные последствия

Перечень осложнений широк, не всегда явления достаточно очевидны.

  • Когнитивные нарушения — основное последствие САК. Проявляются как снижение продуктивности мышления и скорости умственной активности. Особенно страдает память, полное восстановление которой достигается редко.
  • Эмоциональные отклонения. Неявное нарушение, которое не всегда выходит ассоциировать с перенесенной патологией. Тревожный синдром, фобия. На фоне ожидания повторного кровоизлияния. Лечится психотерапевтическими методами и с помощью седативных препаратов.
  • Эпилепсия. После поражения гиппокампа, височной или лобной долей головного мозга.
  • Гидроцефалия. Увеличение количества ликвора за счет ухудшения работы дренажной системы.
  • Ишемический инсульт. В результате компрессии сосудов гематомой. Встречается как осложнение в 15-20% клинических случаев.
  • Рецидив кровотечения. Случается в первые несколько дней в качестве раннего последствия. Резко повышает риск гибели больного или тяжелой инвалидности.

Предотвращение негативных последствий после перенесенного неотложного состояния входит в структуру терапевтических мер. Задача решается параллельно прочим.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — летальное во многих случаях состояние. Требует срочной госпитализации и помощи. Чем раньше — тем лучше.

Шансы на выживание — около 60%, вероятность полного восстановления составляет 20-25% в среднем.

Общая тенденция — гибель в первые дни, если пациент выжил — постепенная компенсация функций в начальные полгода или 12 месяцев.

Головной мозг покрыт мягкой оболочкой, над которой лежит еще одна – паутинная. Если между этими двумя листками скапливается кровь, возникает субарахноидальное («подпаутинное») кровоизлияние. Причиной обычно является разрыв аневризмы одной из мозговых артерий, а также травма головы. Клинически заболевание проявляется головной болью и нарушением сознания.

Читайте в этой статье

Классификация поражения

В зависимости от провоцирующего фактора различают спонтанное и травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Если первое вызвано разрывом сосуда под влиянием внутренних причин, то второе связано с черепно-мозговыми травмами.

Различают такие степени тяжести субарахноидального кровоизлияния:

  1. Симптомов нет или присутствует лишь незначительная головная боль.
  2. Выраженная головная боль, ригидность затылочных мышц, парез черепных нервов, например, отклонение направления взгляда.
  3. Уровень сознания – оглушение.
  4. Уровень сознания – сопор; параличи, вегетативные нарушения.
  5. Состояние глубокой комы.

Рекомендуем прочитать статью об амилоидной ангиопатии головного мозга. Из нее вы узнаете о причинах внутричерепных кровоизлияний, проведении диагностики и методах лечения.

Причины травматического и нетравматического субарахноидального кровоизлияния

Это заболевание – разновидность острого нарушения мозгового кровообращения. Субарахноидальное кровоизлияние является причиной в 5% случаев инсультов.

Причины нетравматического варианта патологии:

  • слабость стенки одной из мозговых артерий, чаще расположенных в области затылка, с формированием мешотчатого расширения – аневризмы, и ее разрыв (80% случаев);
  • сосудистая мальформация, то есть дефект развития артерий и вен (5 — 10% случаев);
  • болезни сосудов спинного мозга, васкулиты;
  • опухоль мозга и кровоизлияние в нее;
  • употребление кокаина;
  • серповидно-клеточная анемия (чаще у детей);
  • в редких случаях субарахноидальное кровоизлияние вызвано нарушением свертывания крови или приемом антикоагулянтов.

Разрыв стенки сосуда может произойти самопроизвольно или под действием повышенного артериального давления. Спонтанное кровоизлияние регистрируется у одного из 10 тысяч человек в год. Частота патологии возрастает с возрастом, а также при сопутствующем алкоголизме.

Кровотечение в подпаутинное пространство развивается у 60% больных с черепно-мозговой травмой. Травматическое повреждение обычно имеет более тяжелый прогноз, чем спонтанное, в случаях значительного повреждения тканей мозга.

Патогенез патологии

Нетравматическое кровоизлияние возникает при разрыве аневризмы мозговой артерии, в частности, при повышении артериального давления. При травматическом характере заболевания его проявления связаны с прямым повреждением сосудов при механическом воздействии. В любом случае кровь через дефект сосудистой стенки попадает в субарахноидальное пространство.

Из подпаутинного пространства кровь попадает в жидкость, омывающую желудочки и спинной мозг – ликвор. Увеличение его объема приводит к повышению внутричерепного давления.

Затем кровь начинает сворачиваться, образуя сгустки. Они блокируют пути циркуляции ликвора. Это ведет к дальнейшему росту внутричерепного давления и отеку мозга.

В дальнейшем сгустки начинают растворяться, что сопровождается признаками воспаления и развитием менингеальных симптомов.

Смотрите на видео о кровоизлиянии в головной мозг:

Симптомы кровоизлияния головного мозга

Треть пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием жалуется только на головную боль. Она имеет особенности:

  • возникает внезапно или реже после предвестников – приступа головокружения или шума в голове, мушек перед глазами;
  • острая, интенсивная, напоминает удар по затылку;
  • сопровождается чувством пульсации в затылочной области;
  • возникает в области затылка или лба, а затем распространяется по всей голове, а также в область шеи и между лопатками;
  • иногда сопровождается ощущением разливающейся горячей жидкости.

Другие возможные признаки субарахноидального кровоизлияния:

  • неоднократная рвота, не приносящая облегчения;
  • судороги;
  • потеря сознания у 45% больных, оглушенность, заторможенность, кома;
  • ригидность затылочных мышц;
  • расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет (при отеке мозга);
  • кровоизлияние во внутренние среды глаза;
  • опущение века, отклонение взгляда вниз и в сторону;
  • светобоязнь;
  • двигательное беспокойство, возбуждение;
  • повышение температуры тела.

Такое тяжелое состояние сопровождается стрессовой реакцией организма. Происходит выброс адреналина из надпочечников, в результате чего повышается артериальное давление. Осложнением патологии может стать нарушение сердечного ритма или отек легких. В 3% случаев субарахноидальное кровоизлияние приводит к быстрой остановке сердца и гибели больного.

Диагностика излияния в мозг

Распознавание болезни начинается с общего и неврологического осмотра больного, определения уровня сознания. В зависимости от тяжести состояния могут быть начаты реанимационные мероприятия:

  • Лучший способ диагностики субарахноидального кровоизлияния, дающий возможность поставить этот диагноз у 95% больных, — компьютерная томография головного мозга. Спустя неделю и более преимущество точности диагностики переходит к магнитно-резонансной томографии.
  • Если клинические признаки характерны для субарахноидального кровоизлияния, но компьютерная томография не подтверждает этот диагноз, назначается люмбальная пункция. Так это заболевание диагностируется у 3% больных с нормальной томограммой мозга. При этом в ликворе обнаруживаются эритроциты.
  • Через 12 часов после начала болезни в ликворе появляются продукты разрушения гемоглобина. Их выявляют с помощью ксантохромии и спектрофотометрии.

Дополнительно проводится ЭКГ для выявления нарушений сердечного ритма.

После подтверждения диагноза назначается рентгеноконтрастное исследование сосудов мозга – ангиография. Оно необходимо для выявления источника кровотечения. Больной осматривается нейрохирургом для решения вопроса об операции.

Примерно у каждого 10-го больного с субарахноидальным кровоизлиянием головная боль не интенсивная, длится недолго и проходит самостоятельно. Сознание при этом не нарушается. Таким пациентам нередко не назначают компьютерную томографию и люмбальную пункцию, что является диагностической ошибкой.

Такие симптомы называются «сторожевыми» и вызваны небольшими кровоизлияниями из слегка поврежденной стенки артерии. В течение ближайшего месяца возможно тяжелое кровотечение.

Читайте также:  Фламин или аллохол что лучше

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Цели лечения:

  • поддержание жизненных функций больного;
  • устранение источника кровоизлияния.

Вероятность того, что на момент диагностики кровотечение продолжается, составляет 15%. Поэтому больного госпитализируют в отделение реанимации. Выполняются такие лечебные мероприятия:

  • при нарушении сознания – искусственная вентиляция легких;
  • постоянный контроль артериального давления и коррекция гипертонии;
  • парентеральное питание путем внутривенного введения аминокислот, глюкозы, питательных смесей;
  • возможно назогастральное питание через зонд, проведенный через нос и пищевод в желудок;
  • обезболивание с помощью ненаркотических анальгетиков, не влияющих на уровень сознания;
  • противорвотные препараты;
  • введение антагонистов кальция (нимодипина) для профилактики ангиоспазма;
  • катетеризация мочевого пузыря;
  • компрессионные чулки на нижние конечности для профилактики тромбоза вен.

Показан постельный режим в течение месяца, потому что в это время сохраняется 40% вероятность нового субарахноидального кровоизлияния.

При поражении средней мозговой артерии обычно проводится клипирование. Выполняется вскрытие полости черепа (краниотомия), выделяется сосудистая аневризма, на нее накладывается маленький металлический зажим. Эффективность такого вмешательства очень высока, но она сопровождается довольно длительным восстановительным периодом.

Краниотомия

При обнаружении артериовенозной мальформации (аномалии развития) ее иссекают.

Если повреждены артерии заднего отдела черепа, доступ к ним путем краниотомии затруднен. Поэтому применяется эндоваскулярная окклюзия. Через бедренную артерию, аорту и затем в мозговую артерию проводится тонкий катетер. В область аневризмы помещается кольцо из платины, которое вызывает тромбоз и закупорку аневризмы. Полость черепа при этом не вскрывается.

Недостатком такой операции является рецидив аневризмы у 8% больных. Поэтому такие пациенты нуждаются в последующем регулярном наблюдении у нейрохирурга.

Осложнения после вмешательства

Опасное и самое частое осложнение субарахноидального кровоизлияния, помимо повторного кровотечения, — ангиоспазм (вазоспазм). Это рефлекторное сужение сосудов, направленное на остановку кровотечения. Однако снижение кровоснабжения мозга приводит к отсроченной ишемии. Она возникает у 30% больных и у половины из них приводит к необратимым неврологическим изменениям (например, параличу). Возможен и летальный исход.

Для диагностики ангиоспазма применяется допплерография мозговых артерий ежедневно или через день. Повышение скорости кровотока по сосудам – признак их нарастающего сужения (спазма).

Для предотвращения и лечения вазоспазма используется антагонист кальция нимодипин. Его можно применять как внутривенно, так и в таблетированной форме. Этот препарат расширяет сосуды. При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии он не оказывает такого эффекта, поэтому не используется. Также неэффективно применение для профилактики и лечения вазоспазма других кальциевых антагонистов и сульфата магния.

Если терапия не приводит к устранению ишемии, возможно проведение ангиографии для уточнения места наибольшего сужения сосудов. Затем непосредственно в этот участок вводятся сосудорасширяющие вещества либо проводится баллонная ангиопластика – механическое расширение артерии путем введения в нее маленького раздуваемого баллона.

Другие осложнения субарахноидального кровоизлияния:

  • гидроцефалия, возникающая в любые сроки после кровоизлияния; для ее устранения в ранний период используется люмбальная пункция или временное дренирование желудочков мозга для оттока спинномозговой жидкости, что может существенно улучшить состояние больного;
  • нестабильность артериального давления;
  • пневмония;
  • декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности;
  • электролитные нарушения;
  • стрессовая язва желудка и кровотечение.

У трети больных появляются судороги. При этом назначаются противоэпилептические препараты. Но исследования показали, что они не только бесполезны, но могут вызвать побочные эффекты.

Прогноз для больного

Общая смертность при субарахноидальном кровоизлиянии составляет около 50%.

Вероятность летального исхода ассоциирована с проявлениями болезни. Если симптомов нет, летальность отсутствует. При появлении ригидности шейных и затылочных мышц, а также поражения черепных нервов риск смерти возрастает до 11%. Если после приступа у больного отмечается сонливость, вероятность летального исхода уже 37%, а при присоединении гемиплегии (паралича половины тела) – 71%. Длительная кома сопровождается 100%-ным летальным исходом.

Основная причина смерти – повторное кровоизлияние, и оно возникает в течение первого месяца после первого эпизода. Если больной не погиб в это время, в дальнейшем вероятность выживания в течение года у него равна 90% и более.

После выписки у 25% больных имеются неврологические нарушения, ограничивающие обычную жизнь, например, сохраняется паралич. Лишь у 20% пациентов, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, не остается никаких последствий этого заболевания.

Факторы, ухудшающие прогноз:

  • поздняя обращаемость за медпомощью;
  • неправильная диагностика, например, мигрени;
  • наличие тяжелых неврологических расстройств;
  • высокое систолическое артериальное давление;
  • перенесенное ранее субарахноидальное кровоизлияние или инфаркт миокарда;
  • хронические болезни печени;
  • большой объем излившейся крови, обнаруженный при томографии;
  • аневризма в заднем отделе мозга (вертебро-базилярном);
  • пожилой возраст;
  • развитие отсроченной ишемии, внутримозгового кровоизлияния или кровоизлияния в желудочки мозга;
  • развитие лихорадки через неделю после дебюта заболевания.

Если при томографии аневризма не найдена, или она расположена в бассейне средней мозговой артерии, прогноз значительно лучше.

Если субарахноидальное кровоизлияние осложнило черепно-мозговую травму, это увеличивает вероятность неврологических расстройств и смерти больного. Однако при сохраненном уровне сознания практически все такие пациенты в последующем выздоравливают.

Профилактика субарахноидального кровоизлияния

Предотвратить патологию, вызванную разрывом аневризмы или мальформацией сосудов, практически невозможно. Такие заболевания долгое время протекают бессимптомно. Для снижения риска патологии рекомендован отказ от курения, поскольку, по данным зарубежных исследователей, эта вредная привычка увеличивает вероятность развития аневризмы.

Иногда аневризма сосуда выявляется случайно при томографии мозга по поводу других заболеваний. У подавляющего большинства людей она никогда не повредится, а вот ее удаление связано с риском неврологических нарушений после операции. Поэтому обнаруженная патология требует только наблюдения.

Специальное КТ-исследование рекомендуется только людям, у которых 2 и больше родственника перенесли субарахноидальное кровоизлияние. При обнаружении у них сосудистой аневризмы не исключается хирургическое лечение. Его необходимость и опасность тщательно оцениваются в каждом случае индивидуально.

Рекомендуем прочитать статью об ангиопатии сетчатки глаза. Из нее вы узнаете о причинах заболевания и его опасности, признаках и симптомах патологии, обследовании и методах лечения.

Субарахноидальное кровоизлияние – скопление крови под паутинной оболочкой мозга. Часто оно вызвано разрывом сосудистой аневризмы или травмой черепа. Заболевание сопровождается головной болью, неврологическими и другими нарушениями. Для диагностики проводится компьютерная томография и ангиография. Лечение хирургическое – клипирование аневризмы или ее эндоваскулярная окклюзия.

К сожалению, кома после инсульта – не редкость. Прогноз врачи ставят осторожный, поскольку он отличается у пожилых и молодых, после геморрагического и ишемического. Выход из глубокой комы может произойти и через несколько лет, и через пару часов. Как выходят из глубокой комы? Сколько может максимально без последствий в ней находиться?

Довольно опасный геморрагический инсульт может развиться даже от теплового удара. Причины обширного, левого полушария кроются в стабильной артериальной гипертензии. Кома может случиться мгновенно, с нарастанием симптомов. Лечение может оказаться безрезультативным.

Возникнуть внутримозговая гематома может как под действием внешних факторов (травматическая), так и по необъяснимым причинам (спонтанная). Но классификация учитывает еще размер, место расположения и другие причины. Лечение заключается в хирургическом удалении. Прогноз не всегда благоприятный.

Проводится операция при инсульте далеко не в каждом случае. При геморрагическом инсульте головного мозга делают несколько вариантов вмешательства. Прогноз после немного улучшается. Однако могут возникнуть непредвиденные последствия.

Опасное для жизни внутрижелудочковое кровоизлияние может возникнуть спонтанно. Иногда обширное кровоизлияние обнаруживают после длительного течения, выявлении отека мозга. Встречается у взрослых и новорожденных.

Причины, по которым может возникнуть инсульт мозжечка, довольно разнообразны. Инсульт может быть ишемический, геморрагический, стволовой. Лечение длительное, восстановление требует длительной реабилитации. Последствиями становятся проблемы с речью, движением.

Если случился инсульт у молодых, шансов на полное восстановление немного. Причины патологии зачастую заключаются в наследственных заболеваниях и неправильном образе жизни. Симптомы – потеря сознания, судороги и другие. Почему происходит ишемический инсульт? Какое лечение предусмотрено?

Назначается медикаментозное лечение инсульта для снятия тяжелых проявлений заболевания. При геморрагическом поражении головного мозга или же ишемическом они помогут также предотвратить прогрессирование и нарастание симптомов.

Реальная угроза жизни – стволовой инсульт. Он может быть геморрагический, ишемический. Симптомы напоминают инфаркт, а также схожи с другими заболеваниями. Лечение длительное, полное восстановление после инсульта стволового мозга практически невозможно.

Похожие статьи
Adblock detector