Лечение болезней суставов и позвоночника

Трехлодыжечный перелом — это нарушение нормального анатомического строения лодыжки и большеберцовой кости.

Считается частой травмой у лиц разных возрастов, но в наибольшей степени к ней предрасположены люди после 60 лет. Это обусловлено нарушениями координации движений, изменениями в физической форме, снижением прочности костной ткани и рядом иных процессов характерных для данной возрастной группы.

Особенности перелома

Голеностоп состоит из большеберцовой, малоберцовой и таранной костей. Все они находятся в тесной физиологической связи. Главной в суставе считается именно большеберцовая кость. Она формирует внутреннюю лодыжку, а малоберцовая является необходимым составным элементом латеральной лодыжки.

Все указанные наименования костей формируют суставную вилку, охватывающую таранную кость. Кости могут совершать движения, потому что в суставе в достаточном количестве вырабатывается синовиальная жидкость. При некоторых травматических повреждениях нарушается целостность всех указанных костей. Иногда травма сочетается с поражением дельтовидной связки. Если костные отломки сохраняются в нормальном положении, то говорят о травме без смещения.

О трехлодыжечном переломе со смещением свидетельствует изменение отломками своего первоначальное расположения. Такого рода травма является более серьезным нарушением сустава, и ее лечение представляет собой гораздо более сложную задачу, по сравнению с обычным переломом (без смещения).

Факторы и классификация перелома

Причины возникновения травмы:

  1. Подворачивание стопы (оно имеет разные направления — внутрь или в наружную сторону).
  2. Неестественное, сильное сгибание сустава.
  3. Разгибание сверх пределов естественной двигательной амплитуды сустава.
  4. Перекручивание сустава.
  5. Высокая вертикальная нагрузка. Такое бывает, например, при прыжках с высоты.

В соответствии с патогенезом травмы трехлодыжечные переломы классифицируются на:

  1. Пронационно-абдукционный. Появляется при неестественном развороте стопы в наружную сторону. Происходит поражение межберцовой связки, изменение локализации берцовых костей.
  2. Супинационно-аддукционный. Возникает в результате неестественного поворота стопы вовнутрь.
  3. Ротационный перелом развивается из-за выворачивания стопы. Обычно повреждаются обе лодыжки.
  4. Изолированный сгибательный перелом появляется из-за подошвенного сгибания и диагностируется достаточно редко. Такие травмы бывают без изменения локализации костей.
  5. Изолированный разгибательный перелом возникает из-за сильного удара по стопе или неестественного тыльного сгибания.
  6. Комбинированный перелом диагностируется в случае сочетания большого количества травматизирующих факторов.

Симптоматика перелома

Симптоматическая картина зависит от условий, при которых травма возникла, и от выраженности поражения голеностопа. Проявляются следующие признаки:

  1. Резкая болезненность в стопе, которая значительно усиливается во время ходьбы.
  2. Распухание тканей лодыжки (возникает из-за разрушения связки и вытекания суставной жидкости, геморрагии в суставную полость).
  3. Гематомы (они распространяются в сторону пальцев ног).
  4. Нарушение формы стопы.
  5. Поражение сустава.
  6. Нарушения кожи над отломками костей.
  7. Разрыв кожи при открытой травме со смещением, образование открытой раны (иногда можно заметить отломки выступающих костей).
  8. Онемение ноги, если повреждаются сосуды или нервы.
  9. Побледнение кожи над травмированной областью.

Трехлодыжечный перелом со смещением характеризуется очень сильной болезненностью и распуханием сустава. Обнаруживаются многочисленные и выраженные кровоподтеки. Кожа синюшна или ярко-красная. Из-за отека невозможно определить контуры лодыжки. В отдельных случаях отмечается неестественная подвижность в пораженной области и крепитация. Активность невозможна по причине развития болевого синдрома.

Особенности диагностики

Данные виды травмирования необходимо дифференцировать от повреждения связочного аппарата голеностопа. Важное значение в диагностике имеет локализация боли: если у больного имеется перелом, то боль располагается выше, а ее усиление происходит при пальпации костной ткани.

Постановка точного диагноза возможна при назначении:

  • Рентгенографии пораженного сустава (применяются две проекции — боковая и передне-задняя);
  • Компьютерная томография;
  • Артроскопия;
  • Ультразвуковое обследование;
  • Магнитно-резонансная томография (дает возможность оценить состояние мягких тканей).

Особенности терапии перелома

При наличии трехлодыжечного перелома чрезвычайно важно возобновить полную целостность сустава. Если физиологическое сопоставление нарушенных костей не будет выполнено, в дальнейшем у человека может развиваться прогрессирующий артроз — серьезные дегенеративные изменения тканей внутри сустава. Все это заканчивается инвалидностью.

При нарушении целостности кости без смещения, необходимо накладывать повязку из гипса. Она располагается до колена. Длительность иммобилизации не меньше 6 недель. Для возможности ходьбы накладывается стремя

Во время лечения важна не только репозиция костных обломков, но и их удержание до того момента, пока не будет образована костная мозоль.

Закрытая репозиция делается в условиях больницы и только с использованием местной анестезии. Пациенту накладывается гипсовая повязка в виде сапога.

Длительность такой иммобилизации — не менее 2,5 месяцев. Все это время назначаются физиотерапевтические процедуры, анальгезирующие и противовоспалительные препараты. Нетрудоспособность устанавливается на срок от 2 до 4 месяцев, в зависимости от сложности травмы.

Если закрытое сопоставление провести не удается, необходимо хирургическое вмешательство. Желательно, чтобы оно было проведено через несколько дней после травмы. Для фиксации применяются винты, спицы. Рана ушивается, и устанавливается дренирующая система. Пациенту накладывают гипс и назначают противомикробные препараты.

Через повязку можно проводить эффективную терапию с помощью УВЧ, лазеротерапии, магнитотерапии, ультрафиолетового излучения. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж. Крайне важно предупреждать развитие послетравматического синдрома.

Некоторые больные могут жаловаться на усиление болевых ощущений при смене погодных условий, после физической нагрузки. В случае выраженных болей может назначаться электрофорез (применяется Новокаин, Эуфиллин). Полностью болевой синдром проходит через год.

Никогда нельзя вправлять сустав самостоятельно. Это приводит к развитию тяжелых осложнений.

Осложнения в течение реабилитационного периода случаются редко, при условии, что пациент внимательно выполняет все рекомендации.

Когда нельзя делать массаж

Выполнение массажа и других лечебных процедур запрещено в следующих случаях:

  • Тяжелое общее состояние;
  • Склонность к геморрагиям;
  • Нестабильность перелома, множественные разрывы связок;
  • Злокачественные новообразования;
  • Обострение хронических патологий;
  • Психические расстройства;
  • Гематологические патологии;
  • Тяжелый гнойный процесс;
  • Беременность.

Последствия и осложнения перелома

Травмы без смещения обычно хорошо срастаются, после выздоровления не доставляют пострадавшим неудобств. Но это справедливо лишь в том случае, когда лечение осуществлялось своевременно и правильно. Последствия нелеченого перелома, следующие:

  • Постоянный болевой синдром;
  • Отек сустава;
  • Гнойное воспаление раны;
  • Эмболия;
  • Некроз кожных покровов;
  • Патологическое срастание;
  • Ложный сустав;
  • Подвывих;
  • Посттравматическая дистрофия сустава;
  • Уменьшение интенсивности и силы движений;
  • Хромота;
  • Тромбоэмболия;
  • Замедление срастания.

При развитии деформирующего артроза быстро нарушается подвижность стопы, больной утрачивает способность нормально ходить. Это является показанием для оформления группы инвалидности.

Травма голеностопного сустава является тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата. От того, насколько своевременно будет начато лечение, зависит как скоро наступит выздоровление пациента и восстановление его двигательной активности. Всесторонний подход к лечению перелома позволяет значительно сократить время иммобилизации и вернуть пациента к обычному ритму жизни. Только комбинированное лечение позволяет снять воспалительные явления, ускорить рассасывание отека, улучшить кровообращение в суставе, укрепить сустав и пораженные мышцы.

Лодыжки – это нижние концевые отделы берцовых костей голени, которые входят в состав голеностопного сустава. Снаружи они крепятся к малоберцовой кости, изнутри – к большеберцовой кости, при этом образуется «вилка» голеностопа, с двух сторон ограничивающая и защищающая его. На эту область приходится основная нагрузка всего тела, несмотря на то, что голеностоп – это самая хрупкая часть ноги человека. Именно поэтому перелом лодыжки зачастую сопровождается смещением кости.

Каковы сроки реабилитации после перелома лодыжки со смещением? Прежде чем ответить на этот вопрос, разберем особенности такой травмы.

Читайте также:  Бледная поганка отравление выжившие

Механизм перелома

Каждый перелом лодыжек имеет индивидуальные признаки, которые во многом зависят от локализации травмы, характера повреждения, вида сломанных костей и их количества. Перелом трехлодыжечный — это травма, при которой страдают обе лодыжки – внутренняя и наружная, а также задний край большеберцовой кости. Ушиб такого типа считается наиболее опасным, поскольку сопровождается разрывам связок, повреждением сосудов и нервных окончаний, смещением осколков кости или подвывихом.

Классификация по механизму образования трехлодыжечного перелома следующая:

  1. Переломы, возникающие при резком повороте стопы внутрь (супинационные переломы). В результате чрезмерного напряжения наружных связок происходит отрыв наружной лодыжки. Если действие травмирующей силы продолжается, таранная кость отламывает внутреннюю лодыжку вместе с частью большеберцовой кости. Иногда перелом обеих лодыжек сопровождается подвывихом или вывихом стопы.
  2. Переломы, случившиеся после подвывиха (или вывиха) стопы кнаружи (пронационные переломы). Естественное заваливание стопы внутрь (пронация) приводит к натяже­нию дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи ломается малоберцовая кость.
  3. При насильственном и чрезмерном выворачивании стопы, в большинстве случаев кнаружи (эверсионный тип), редко – внутрь (инверсионный тип) происходит ротационный перелом. Причем могут разорваться или оторваться от большеберцовой кости вместе с костной пластинкой (или без нее) передняя и задняя межберцовые связки. Вилка сустава также может разойтись. Далее, при продолжающемся действии силы, происходит перелом внутренней лодыжки.
  4. При насильственном и чрезмерном сгибании стопы возникает изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовой кости. Встречается он редко. Смещения отломавшегося от заднего края большеберцовой кости треугольного фрагмента при изолированном переломе, как правило, не бывает. Смещение заднего края большеберцовой кости наблюдается при сочетании этого перелома с переломом внутренней и наружной лодыжек.

Каков бы ни был механизм перелома, важно как можно скорее обратиться к врачу. Человек испытывает сильную острую боль и не может перемещаться самостоятельно.

Симптомы трехлодыжечного перелома кости со смещением:

  • сильная боль в стопе, которая максимально усиливается при касании поврежденной конечности;
  • кровоподтек или значительные подкожные гематомы;
  • неправильное положение или деформация стопы и голеностопа;
  • сильный отек травмированной области;
  • серьезная ограниченность движения в пальцах;
  • видимое натяжение или разрыв кожи в месте сдвига лодыжечных костей;
  • бледность кожного покрова над местом перелома.

Лечение

В чем заключается лечение трехлодыжечного перелома со смещением? Основная цель лечения — приведение в норму анатомической целостности голеностопного сустава. Пострадавший носит гипсовую повязку, которую накладывает врач, зафиксировав поврежденную конечность в вертикальном и неподвижном положении.

Гипсовая повязка накладывается на срок не менее 1,5 месяцев. На второй-третий день пациенту накладывается специальное стремя для ходьбы. Пациент возвращается к работе не раньше, чем через 90 дней.

Для восстановления пострадавшему нужно как можно быстрее сделать закрытую репозицию костей. Это процедура по сопоставлению фрагментов костей, которое обеспечивает лучшее срастание. Проводится она при местной анестезии. После завершения процесса вновь делают рентгеновские снимки и фиксируют ногу в одном положении при помощи гипса. Гипсовую повязку придется носить на протяжении двух-трех месяцев. Это время пациент должен принимать назначенные врачом лекарства.

Если не удалось восстановить кость на место, появляется «расхождение вилки» или подвывих. Для корректировки проводится специальная операция. Выполняется на третий-пятый день после получении травмы.

Если кости уже срослись неправильно, то внутреннее вмешательство назначается планово. Выполняют разрез по наружной и внутренней поверхности голени. Выделяют костные отломки, производят их сопоставление и фиксацию металлоконструкцией (пластиной, винтами). В конце операции устанавливают специальный дренаж, накладывают гипс и назначают курс приема антибиотиков.

Гипсовую повязку нужно носить в течение 6 недель. В это время следует пользоваться костылями для ходьбы, начинать нагружать конечность можно только с разрешения врача.

Реабилитация после перелома

Восстановление и лечение после перелома — длительный процесс, требующий усилий со стороны пациента. Это связано как с тем, что линия перелома проходит через суставные поверхности, нарушая нормальную анатомию сустава, так и с периодом длительной иммобилизации. Реабилитация после трехлодыжечного перелома представляет собой еще более сложный процесс, особенно если имелось остаточное смещение отломков.

Допустимые сроки больничного листа при данном типе перелома без смещения костей составляют 100-110 дней, со смещением – 120-160 дней. По МКБ 10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) трехлодыжечный перелом имеет код S82.8.

После снятия гипса из-за длительного нахождения конечности в обездвиженном состоянии, могут последовать осложнения, такие как:

  • отек мягких тканей в области травмирования;
  • недостаточная подвижность сустава;
  • хромота.

Реабилитация после перелома лодыжки со смещением после снятия гипса решает следующие задачи:

  • повышение эластичности и тонуса мышечной ткани голеностопного сустава и стопы;
  • устранение застоя крови и лимфы, и, как следствие, отека после перелома;
  • восстановление подвижности голеностопного сустава и всей конечности.

С восстановительной целью назначаются такие реабилитационные мероприятия:

  1. Массаж. Восстанавливает кровообращение и приводит в тонус нервные окончания. На начальной стадии терапии он направлен на расслабление мышц, а на поздней – на нормализацию подвижности голеностопа.
  2. Лечебнаяфизкультура. Дозированные несложные нагрузки на ногу для укрепления мышц.
  3. Физиотерапия, которая включает в себя такие процедуры, как электрофорез, УВЧ с обезболивающими препаратами, прогревание суставов, принятие грязевых ванн.
  4. Специальная диета. Меню больного человека должно быть богато продуктами с высоким содержанием кальция, фосфора, железа. Витамины назначаются для укрепления общего состояния организма.

Сроки реабилитации с операцией зависят от тяжести травмы. Нервные окончания восстанавливаются медленно, поэтому даже после полной реабилитации болевой синдром может сохраняться в течение длительного времени. Большую роль играет настрой пациента. В период восстановления все зависит от самодисциплины и желания скорее вернуться к прежнему образу жизни.

Лечебная физкультура

Лечебную гимнастику после трехлодыжечного перелома начинают задолго до снятия гипса. Однако на этом этапе упражнения не должны создавать нагрузку на больную ногу. Их назначают для восстановления кровообращения в неподвижной конечности, так как это способствует восстановлению тканей и позволяет избежать отеков. Упражнения выполняют, стоя на здоровой ноге и придерживаясь за стену или спинку стула.

  1. На вдохе отводите загипсованную ногу в сторону. На выдохе выполняйте перекрестное движение ею перед здоровой ногой. Повторять упражнение нужно не менее 15-20 раз.
  2. Выполните мах травмированной ногой в сторону. Отводите ее как можно выше и задержите в этой позиции на несколько секунд. Опустите ногу. Повторите упражнение 15-20 раз.
  3. Отведите больную ногу назад, поднимая ее максимально высоко, но не прогибаясь в пояснице. Задержите конечность на несколько секунд и верните в исходное положение. Это упражнение повторяйте в течение 30 секунд.

Для полного устранения последствий трехлодыжечного перелома ЛФК назначается после снятия гипса и подразумевает другие упражнения. Они направлены на восстановление диапазона подвижности голеностопа и разработку атрофированных мышц.

Следующие упражнения необходимо выполнять лежа на спине:

  1. Плавно согните, а затем разогните стопу. Повторяйте 15-20 раз.
  2. Медленно согните и распрямите пальцы ноги. Выполните 15-20 раз.
  3. Выполните круговые движения стопы в суставе. Сделайте это упражнение 10 раз в каждую сторону.
  4. Потяните носок на себя, затем опустите ногу. Повторите 10-15 раз.
  5. Поднимите обе ноги перпендикулярно поверхности пола и задержитесь в этой позиции 5-7 минут.

Комплекс упражнений, выполняемых стоя:

  1. Поднимайте выпрямленную в колене ногу перед собой. Постепенно увеличивайте амплитуду движений.
  2. Разведите носки в стороны, а затем сведите их обратно. Выполняйте 15-20 раз.
  3. Большие пальцы параллельных ступней прижмите друг к другу. Поднимайте вверх пятки, разводя их в стороны. Повторите 10-15 раз.
  4. Положите на пол небольшой резиновый мяч, поставьте сверху ногу и поворачивайте его из стороны в сторону, надавливая носком, пяткой, внешней и внутренней сторонами стопы.
  5. Расстелите на полу тонкое полотенце или салфетку. Встаньте на его край босыми ногами. Перебирая пальцами, пробуйте захватить и собрать под ступни всю ткань.
Читайте также:  Бытовые отравления реферат

Используйте дополнительное оборудование, чтобы ускорить процесс восстановления: работайте с опорой стопы на качалку, перекатывайте палку, бутылку, цилиндры, занимайтесь на велотренажере и ножной швейной машинке. Эффективны упражнения в бассейне: вода, уменьшая вес, помогает выполнять движения в большем объеме, укреплять мышечный корсет и сосудистую систему.

Важно! Во время реабилитационного периода нельзя бегать, прыгать, ходить на внешней и внутренних сторонах стопы, ездить на велосипеде, танцевать, использовать обувь на каблуках, заниматься силовыми упражнениями.

Возможные осложнения

Осложнения при правильном лечении встречаются нечасто, многое зависит от самого пациента: от точного выполнения полученных от врачей инструкций, правильно выстроенного реабилитационного процесса и двигательного режима.

Однако на каждом этапе восстановления возможны различные осложнения:

  • нагноение послеоперационной раны;
  • травмирование во время операции сосудов, мягких тканей;
  • формирование артроза;
  • послеоперационные кровотечения;
  • некроз кожи;
  • эмболия;
  • неправильное срастание костей;
  • формирование ложного сустава;
  • подвывих стопы;
  • посттравматическая дистрофия стопы;
  • тромбоэмболия.

Заключение

Перелом голеностопного сустава — сложная и опасная травма, а трехлодыжечный перелом со смещением – особенно. В этом случае одной гипсовой повязкой не обойтись. Обязательно потребуется процедура по сопоставлению обломков костей или операция. Процесс восстановления занимается несколько месяцев и требует четкого выполнения всех рекомендаций лечащего врача.

В течение всего периода реабилитации доктор будет контролировать динамику заживления с помощью рентгена и по необходимости корректировать процесс. Когда можно ходить после трехлодыжечного перелома? Во многом это зависит от самого пациента, насколько он регулярно выполняет упражнения для восстановления работоспособности травмированных суставов. Если ответственно подойти к реабилитации, то через несколько месяцев не останется даже хромоты.

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Переломы лодыжек включают как простые переломы наружной лодыжки, которые позволяют ходить с полной опорой на травмированную ногу, так и сложные двух- и трёх-лодыжечные переломы, с подвывихом и даже вывихом стопы, требующие хирургического лечения и длительной последующей реабилитации. Переломы лодыжек являются одними из самых распространённых, составляя до 10 % всех переломов костей скелета и до 30 % переломов костей нижней конечности.

Существует множество различных классификаций переломов лодыжек, используемых в повседневной работе врача травматолога-ортопеда, однако ни одна из них не получила решающего перевеса в клинической практике. Выделяют следующие основные паттерны повреждения при переломах лодыжек:

– Изолированный перелом наружной лодыжки

– Изолированный перелом внутренней лодыжки

– Переломовывих лодыжек Босворта

– Открытый перелом лодыжек

– Перелом лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза

Анатомия голеностопного сустава. Лодыжки.

Голеностопный сустав образован тремя костями: большеберцовой, малоберцовой и таранной. Большеберцовая и малоберцовая кости образуют паз, внутри которого двигается таранная кость. Костными стенками паза выступают соответственно лодыжки, кроме них голеностопный сустав укреплён множеством связок. Основная функция лодыжек – обеспечение ограниченной амплитуды движения таранной кости, необходимой для эффективной ходьбы и бега и равномерного распределения осевой нагрузки. То есть они препятствуют смещению таранной кости относительно суставной поверхности большеберцовой кости.

Так как повреждение связок голеностопного сустава может сопровождаться такой же симптоматикой, как и перелом лодыжек, любое подобное повреждение должно быть тщательно оценено на предмет костной патологии. Основными симптомами перелома лодыжек являются:

– Немедленно следующая за травмой и ярко выраженная боль

– Боль при пальпации

– Невозможность осевой нагрузки

– Деформация (при переломовывихах)

Помимо характерного анамнеза и клинической картины в диагностике перелома лодыжек первостепенное значение имеет рентгенография. Помимо прямой и боковой проекции целесообразно выполнить рентгенографию с 15° внутренней ротации для адекватной оценки дистального межберцового сустава и состояния дистального межберцового синдесмоза. При диастазе более 5 мм между большеберцовой и малоберцовой костью встаёт вопрос о необходимости реконструкции дистального межберцового синдесмоза. В редких случаях, когда происходит разрыв межберцового синдесмоза на всём протяжении, перелом наружной лодыжки может происходить в области шейки малоберцовой кости, поэтому необходимо как тщательно осматривать данную область, так и захватывать её при рентгенографии. Также при рентгенографии необходимо оценивать таранно-большеберцовый угол, который позволяет оценить степень укорочения малоберцовой кости вследствие перелома, а также оценить адекватность её длины после оперативного лечения.

Таранно-большеберцовый угол (слева после остеосинтеза перелома наружной лодыжки, справа норма)

Существующие классификации переломов лодыжек можно разделить на три группы. Первая группа это чисто анатомические классификации, учитывающие только расположение линий переломов, к этой группе относится классификация приведённая выше во введении. Вторая группа учитывает как анатомический аспект, так и основной биомеханический принцип повреждения. К ней относятся классификация Danis-Weber и AO-ATA делящие переломы на основные группы в зависимости от их расположения относительно дистального межберцового синдесмоза на инфрасиндесмозные, транссиндесмозные и надсиндесмозные. Третья группа учитывает главным образом биомеханику травмы, наиболее известна классификация Lauge-Hansen. Для понимания принципов классификации, а также биомеханики повреждений, следует помнить об основных видах движений осуществляемых в голеностопном суставе.

Базовые движения в голеностопном суставе.

Сложные движения в голеностопном суставе.

Механизм травмы по Lauge-Hansen

1.Разрыв таранно-малоберцовых связок или отрывной перелом наружной лодыжки. 2. Вертикальный перелом внутренней лодыжки или импакционный перелом передне-внутренней части суставной поверхности большеберцовой кости

1.Разрыв передней межберцовой связки 2. Короткий косой перелом наружной лодыжки 3. Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки. 4. Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки

1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки. 2.Разрыв передней межберцовой связки 3.Поперечный оскольчатый перелом малоберцовой кости над уровнем дистального межберцового синдесмоза

1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки 2. Разрыв передней межберцовой связки 3. Короткий косой или спиралевидный перелом наружной лодыжки 4.Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки

Классификация переломов лодыжек LaugeHansen

Лечение перелома лодыжек может быть консервативным и оперативным. Показания к консервативному лечению сильно ограничены, к ним относятся: изолированные переломы внутреней лодыжки без смещения, отрывы верхушки внутренней лодыжки, изолированные переломы наружной лодыжки со смещением менее 3 мм и отсутствием наружного смещения, переломы задней лодыжки с вовлечением менее 25% суставной поверхности и менее 2 мм смещения по высоте.

Оперативное лечение – открытая репозиция и внутренняя фиксация, показано при следующих типах переломов: любой перелом со смещением таранной кости, изолированные переломы наружной и внутреней лодыжки со смещением, двух – и трёх- лодыжечные переломы, переломовывихи Bosworth, открытые переломы.

Целью оперативного лечения прежде всего является стабилизация положения таранной кости, так как даже 1 мм наружного смещения приводит к потере 42% площади большеберцово-таранного контакта.

Оперативное лечение оказывается успешным в 90% случаев. Характерен длительный реабилитационный период, ходьба с нагрузкой возможна через 6 недель, вождение автомобиля через 9 недель, полное восстановление спортивной физической активности может занимать до 2-х лет.

Перелом внутренней лодыжки.

Как говорилось выше при изолированных переломах без смещения показано консервативное лечение. Иммобилизация в короткой циркулярной гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 6 недель.

Короткая циркулярная гипсовая повязка на голеностоп и жёсткий голеностопный ортез, применяемые для консервативного лечения перелома лодыжек.

После окончания периода иммобилизации начинается фаза активной разработки активных движений, усиления мышц голени, тренировка мышечного баланса. На начальном этапе, сразу же после снятия гипса или жёсткой повязка ходьба может доставлять сильный дискомфорт, поэтому лучше использовать дополнительную опору, такую как костыли и трость, по крайней мере, в течение ещё двух недель. Учитывая высокий риск сопутствующего повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, с целью частичной разгрузки после снятия повязки, в раннем реабилитационном периоде так же показано ношение лёгкой ортезной повязки.

Читайте также:  Человек блюет кровью

Полужёсткий ортез на голеностопный сустав, применяемый во время реабилитации после перелома лодыжек.

По мере восстановления силы мышц голени и подвижности голеностопного сустава возможно постепенное возвращение к спортивным нагрузкам. Однако не стоит сразу форсировать высокие спортивные достижения, так как для окончательной перестройки костной ткани в зоне перелома потребуется от 12 до 24 месяцев.

Оперативное лечение показано при любом переломе внутренней лодыжки со смещением, чаще всего сводится к открытой репозиции и остеосинтезу перелома двумя компрессирующими винтами.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

Альтернативными вариантами является использование противососкальзывающей пластины при косых переломах и проволочной петли и спиц Киршнера.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки одним компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Перелом наружной лодыжки.

Консервативное лечение как указывалось выше показано при отсутствии смещения таранной кости (то есть при интактных внутренних стабилизаторах голеностопного сустава), и менее 3 мм смещения собственно наружной лодыжки. Классическая точка зрения о том что ширина суставной щели по внутреней поверхности более 5 мм свидетельствует о разрыве внутрених стабилизаторов в последнее время пересмотрена. Это связано с тем, что в биомеханических исследованиях на трупах показано что возможно смещение тараной кости вплоть до 8-10 мм при смоделированном переломе наружной лодыжки и интактной дельтовидной связке. По этой причине существует необходимость подтверждения разрыва дельтовидной связки при помощи УЗИ или МРТ.

Оперативное лечение при изолированных переломах наружной лодыжки чаще всего производится с использованием пластин. Существует два основных метода установки пластин – по наружной и по задней поверхности. При установке пластины по наружной поверхности возможно использование компрессирующего винта и нейтрализующей пластины

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости.

или использование блокируемой пластины как мостовидного фиксатора.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, с дополнительной фиксацией дистального межберцового синдесмоза двумя винтами.

При установке пластины по задней поверхности малоберцовой кости возможно использование её как противососкальзывающей пластины,

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по задней поверхности малоберцовой кости по принципу компрессирующей и противососкальзывающей.

Или как нейтрализующей пластины при использовании компрессирующего винта. Заднее расположение пластины более оправдано в биомеханическом плане, однако частым осложнением является раздражение сухожилий малоберцовых мышц, что может приводить к длительному болевому синдрому.

Альтернативными вариантами могут быть изолированная фиксация перелома несколькими компрессирующими винтами, интрамедуллярными штифтами или TEN, но они менее распространены в хирургической практике.

После открытой репозиции и накостного остеосинтеза следует 4-6 недель иммобилизации в гипсе или в ортезе, продолжительность иммобилизации в два раза выше в группе диабетических больных.

Перелом задней лодыжки.

Чаще всего встречается в сочетании с переломом наружной лодыжки или как часть трёхлодыжечного перелома. Оперативное лечение показано при вовлечении более 25% площади опорного плато большеберцовой кости, смещении более 2 мм. Чаще всего используется фиксация винтами, в случае если смещение удаётся устранить закрыто винты устанавливаются спереди назад, если выполняется открытая репозиция из параахиллярного доступа, то винты устанавливаются с задней стороны кпереди, также возможно использование противососкальзывающей пластины, устанавливаемой проксимально.

Двухлодыжечный перелом.

К этой группе относится как перелом наружной и внутренней лодыжек так и функционально двухлодыжечный перелом – перелом наружной лодыжки и разрыв дельтовидной связки. В большинстве случаев показано хирургическое лечение. Часто используется комбинация из нейтрализующих, мостовидных, противососкальзывающих пластин, компрессирующих винтов.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости, остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

При повреждении дистального межберцового синдесмоза, которое часто имеет место при надсиндесмозных (высоких) переломах малоберцовой кости, показана установка позиционного винта на срок 8-12 недель с полным исключением осевой нагрузки.

При лечении функционального двухлодыжечного перелома нет необходимости выполнять шов дельтовидной связки если она не мешает репозиции, то есть при удовлетворительном положении таранной кости. При её подворачивании в полость сустава устранить подвывих закрыто невозможно, по этой причине выполняется доступ к внутренней лодыжке, устранение блока сустава и шов дельтовидной связки.

Трёхлодыжечный перелом.

Как следует из названия включает в себя перелом всех трёх лодыжек. При оперативном лечении изначально устраняется смещение наружной лодыжки, затем следует репозиция и остеосинтез задней и внутренней лодыжки.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи 2-х компрессирующих винтов и блокируемой пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, остеосинтез перелома внутренней лодыжки компрессирующим винтом, остеосинтез задней лодыжки компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Необходимо отдельно выделить повреждения межберцового синдесмоза в комплексе с переломом лодыжек. Разрыв синдесмоза часто сопровождает «высокие» переломы малоберцовой кости, также встречается при переломах диафиза большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза часто недостаточно прямой, боковой и косой проекций, и приходится прибегать к стресс-рентгенограммам с наружной ротацией и аддукцией стопы. Так же необходимо оценить подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой интраоперационно после выполнения остеосинтеза. Это можно выполнить с использованием малого однозубого костодержателя и пальцев хирурга. Для фиксации синдесмоза чаще всего используется 1 или 2 3,5 или 4,5 мм кортикальных винта, проходящих через 3 или 4 кортикальных слоя. Винты проводятся под углом 30° кпереди, после их проведения следует оценить амплитуду движений голеностопного сустава так как возможно их «перезатягивание». Необходимо воздержаться от осевой нагрузки в течение 8-12 недель после операции. Альтернативным вариантом может быть использование искусственных связок и специального шовного материала, в комплексе с пуговчатыми фиксаторами.

Отрыв передней межберцовой связки от переднего большеберцового бугорка (повреждение Tillaux-Chaput) является разновидностью повреждения межберцового синдесмоза. Часто отрыв происходит с костным фрагментом, достаточно большим чтобы выполнить его остеосинтез 4 мм винтом, если размер фрагмента небольшой возможно использование 2 мм винта или трансоссального шва. В редких случаях связка отрывается не от большеберцовой, а от малоберцовой кости, принципы хирургического лечения остаются те же.

Для хирургического лечения переломов лодыжек характерен хороший функциональный результат в 90% случаев. Риск инфекционных осложнений составляет 4-5%, в 1-2% это глубокая инфекция. Риск инфекционных осложнений значительно выше в группе больных с сахарным диабетом (до 20%), особенно в случае периферической нейропатии.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом лодыжек и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом лодыжек, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Похожие статьи