Лечение болезней суставов и позвоночника

Классификация

Обезболивание родов

Лекция 4. Течение и ведение родов.

Роды – физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.

Родовая деятельность представляет собой процесс, сопровождающийся схватками, проходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа.

Роды своевременные (син. срочные, т.е. наступившие всрок) – произошедшие при сроке беременности 37-42 недели.

Роды преждевременные – наступившие между 21 и 37 неделями беременности.

Роды запоздалые – наступившие после 42 недели беременности.

Роды самопроизвольные (син. спонтанные)- закончившиеся без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение.

Роды нормальные (по определению ВОЗ) – это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.

Таким образом, нормальные роды – спонтанные роды при беременности сроком 37-42 недели, в головном предлежании с низким риском начала и течения всего родового процесса.

Роды патологические – при которых возникли какие-либо отклонения от нормального течения процесса.

Роды быстрые – длительность которых составляет у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.

Роды стремительные – длительность которых составляет у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих – 2 часа.

Роды затяжные – продолжительность которых превышает 18 часов.

Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды. К предвестникам относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, болезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса).

Подготовительный период родов наступает в 38 недель беременности. В это время в организме беременной наступает ряд изменений:

– Формирование в ЦНС родовой доминанты. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела за 7-10 дней до родов на 800-1000г.

– Увеличение уровня эстрогенов и уменьшение прогестерона.

– Преобладание влияния симпатико-адреналовой системы.

– Структурные изменения шейки матки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1-1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент. Канал шейки свободно пропускает палец (раскрыт на 2-3 см). Длина влагалищной части шейки соответствует длине канала шейки.

– Плотное прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз.

– Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки.

– Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).

Первый период (раскрытие) – начинается с появления регулярных схваток. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Первый период заканчивается полным раскрытием шейки матки, переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод.

Второй период (изгнание) – начинается после полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода.

Третий период (последовый) – начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением (рождением) последа.

До и во время родов происходит сглаживание шейки матки – укорочение цервикального канала приблизительно с 2 см до 1 см. В конечном итоге, канал представляет собой круглое отверстие с истонченными почти до толщины бумаги краями вследствие того, что гладкомышечные клетки, окружающие внутренний зев, растягиваются вверх, по направлению к нижнему сегменту матки.

Раскрытие шейки матки происходит постепенно. Сначала зев пропускает кончик пальца, затем два пальца и более. По мере раскрытия зева его края истончаются. Чтобы через шейку матки могла пройти головка новорожденного средних размеров, цервикальный канал должен расшириться приблизительно до 10 см в диаметре. Это полное раскрытие шейки матки.

Имеются некоторые особенности открытия маточного зева у перво- и повторнородящих. У первородящих сначала открывается внутренний зев, потом наружный. У повторнородящих наружный зев открывается одновременно со внутренним.

Положение плода –положение оси плода относительно продольной оси матки.

Предлежание плода классифицируется по части тела плода, находящейся ближе всего к верхней апертуре малого таза (головное, тазовое).

Затылочное(теменное) предлежание встречается в 95% всех родов.

Необходимо различать позиции и виды позиций плода.

Позицию определяют как отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) сторонам матки.

Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стороне матки.

Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребенка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют механизм родов и включают семь последовательных движений при переднем виде затылочного предлежания:

Читайте также:  Гепатит с острый период

1. Вставление головки – положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Нормальное вставление головки называют синклитическим, когда вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов (между двумя теменными костями) находится, приблизительно, на одинаковом расстоянии от мыса и лона. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При переднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем (асинклитизм Литцмана) – к симфизу.

2. Продвижение ( проводная точка – малый родничок).

3. Сгибание головки.

4. Внутренний поворот головки.

5. Разгибание головки (точка фиксации – область подзатылочной ямки).

6. Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.

7. Изгнание плода.

Принципы ведения родов сводятся к следующему:

· Оценить степень риска беременной накануне родов

· Осуществить выбор стационара для родоразрешения

· Выбрать адекватный метод родоразрешения

· Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода

· Бережное оказание пособия в родах

· Профилактика кровотечения в родах

· Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь

· Раннее прикладывание ребенка к груди матери

К факторам риска относятся возраст матери, рост, число родов в анамнезе, осложненный акушерский анамнез (мертворождения, кесарево сечение в анамнезе и др.), осложенения данной беременности (угроза прерывания, неправильное положение плода, аномальная локализация плаценты, тяжелая анемия и др.). В большинстве стран риск разделяют на низкий и высокий, при этом используют специальные шкалы.

Риск должен определяться неоднократно, его необходимо оценивать в течение беременности и в родах. В любой момент могут появиться осложнения, что дает основания отнести женщину к более высокой степени риска. В пренатальном периоде (с 37 до 42 недель) следует выработать план ведения родов и ознакомить с ним беременную. При отсутствии факторов риска роды относят к низкому риску.

Важным моментом является выбор места для родоразрешения. Многие исследователи и эксперты ВОЗ считают, что родовые палаты должны быть приближены к домашней обстановке с присутствием в родах родителей и членов семьи (с согласия беременной). Это способствует нормальному течению родов. Во многих странах роды проводятся на дому. В Нидерландах более 30% беременных рожают дома. В этой стране имеется официальная система ведения родов на дому с хорошими результатами. В Англии роды на дому в настоящее время проводятся в 1-2% случаев. В нашей стране, как правило, роды проводятся в стационаре, где имеются все необходимые условия для оказания квалифицированной помощи женщине и ребенку. Роды ведет врач. Только в небольших родовспомогательных учреждениях ведение нормальных родов доверяется акушерке, которая вызывает врача при возникновении осложнений.

Подготовка к родам при поступлении в стационар включает рутинные процедуры, такие как измерение температуры тела, пульса, АД, бритье волос на лобке, назначение клизмы. Обязательным при поступлении в стационар является проведение наружного акушерского обследования, включая влагалищное исследование, оценку зрелости шейки матки, целости плодного пузыря. При поступлении на роды необходимо определить группу крови, резус-фактор, гематокрит, уровень гемоглобина, ВИЧ, RW, обследовать на гепатит В и С, гемостазиограмму и т.д.

Важно выбрать адекватный метод родоразрешения. В большинстве стационаров придерживаются выжидательно-активного ведения родов, а не просто наблюдения. Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Если вы рожаете впервые, то вам очень интересно и одновременно страшно: как же все будет происходить. Вы допрашиваете бывалых подруг, рисуете в воображении разные варианты исхода, и, в конце концов, вам это начинает сниться.

Конечно, вы узнаете, как протекают роды — другого выхода у вас просто нет потому, что родить непременно нужно (если вам не показано кесарево сечение). Но осведомлен — значит вооружен. И прежде чем приступать к практике будет полезным узнать немного теории.

Весь родовой процесс протекает последовательно, один период сменяется следующим. Несомненно, роды каждой женщины проходят по-разному: легко и тяжело, стремительно и затянуто, просто и с осложнениями. Но пока на свет появится малыш, должна произойти череда событий. И весь этот процесс делится на три периода.

Первый период родов — период раскрытия

С момента первой схватки родовой процесс запущен в действие. Первый период самый продолжительный из всех. Он может длиться несколько часов и даже суток (хотя это очень нежелательно) и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

Роды начинаются с того, что шейка матки размягчается, становится тоньше, сама матка начинает сокращаться, что вы ощущаете в форме схваток. Вначале они менее болезненны и интенсивны: продолжаются 15-30 секунд и повторяются каждые 15-20 минут. Но постепенно интервалы сокращаются, а сами схватки становятся более продолжительными.

Читайте также:  Как вытащить маленькую занозу из пальца

Если вы не ожидаете со страхом появления боли, то вполне можете даже и не заметить начало этого периода. Зачастую женщины ощущают лишь потягивание в пояснице, а боль является последствием ее ожидания. Но все, конечно, индивидуально: женщина может ощущать сильную боль как при месячных, боль в крестце, эмоциональное состояние может очень меняться.

Если вы приложите руку к животу, то почувствуете, что матка достаточно твердая. Значит, роды начались. Первые схватки могут сопровождаться тошнотой, расстройством желудка. Помогите себе: дышите носом, ровно, глубоко и спокойно, расслабляйтесь между схватками.

По интенсивности, длительности и частоте повторений схваток первый период родов делится на три фазы:

  1. латентная фаза наступает тогда, когда устанавливается регулярный ритм схваток: они повторяются каждые 10 минут с одинаковой интенсивностью. Уснуть и даже отдохнуть становится уже невозможным — начались истинные схватки. Именно в это время врачи рекомендуют отправляться беременной женщине в роддом (это касается женщин, чья беременность протекала нормально, без осложнений). Латентная фаза длится от 5 часов у повторнородящих до 6,5 часов у первородящих и переходит в следующую фазу, когда матка раскрыта уже на 4 см;
  2. активная фаза характеризуется усилением активности родовой деятельности. Схватки становятся более частыми, сильными, продолжительными и болезненными, повторяются каждые 4-5 минут и длятся от 40 секунд до минуты. Боль в крестце и промежности нарастает, женщина чувствует усталость. Если в первой фазе не лопнул пузырь, это может произойти сейчас. Во время самых сильных схваток выполняйте дыхательную гимнастику. Ходите, часто меняйте позы — чтобы вам было легче и удобней. Активная фаза длится 1,5-3 часа, пока раскрытие маточного зева не достигнет 8 см;
  3. фаза замедления говорит сама за себя: родовая деятельность постепенно ослабевает и заканчивается полным раскрытием шейки матки до 10-12 см. Если у вас возникает желание опорожнить кишечник — задержите дыхание. Тужиться сейчас нельзя — это может спровоцировать отек шейки матки и затянуть роды. Вас может бросать в жар или в холод, может возникать тошнота или головокружение — работающая матка забирает много кислорода и мозгу его не хватает. Очень помогает дыхательная гимнастика. И помните, что большая часть родового процесса уже позади. Эта фаза длится от 15 минут до часа-двух.

Однако все может пойти и по другому сценарию. Схватки — это лишь один из возможных вариантов начала родов. И именно в этот период в большинстве случаев происходит разрыв плодного пузыря. Но воды могут начать подтекать преждевременно. Если у вас отошли воды или начали подтекать (не менее двух столовых ложек), смените белье, подложите чистую гигиеническую прокладку, лягте и вызовите скорую — двигаться теперь нельзя. Плод уже не защищен оболочкой, и к нему легко может попасть инфекция. Кроме того, вытекая, воды могли увлечь за собой пупочный канатик — возникает риск его прижатия (в таком случае роды необходимо будет вызывать незамедлительно). В лежачем положении уровень опасности снижается, поэтому во время транспортировки необходимо лечь или прилечь.

А бывает, например, что женщина замечает кровянистые выделения — перед родами происходит выталкивание слизистой пробки, закрывающей шейку матки, и ее выход во влагалище. Вы заметите это в виде появившихся выделений. Они могут появиться перед родами или на их первом этапе.

Обычно наиболее важным принято считать второй этап родов, когда происходит изгнание плода. Но последующий, третий период родов, хоть и является самым непродолжительным, также играет большую роль в успешном завершении процесса. Его еще называют последовым. Третий период начинает свой отсчет с момента появления ребенка на свет и завершается выходом последа.

Хоть заключительный этап родов непродолжительный, он может представлять определенную опасность для роженицы, поскольку существует риск развития кровотечения. Большое внимание уделяют осмотру последа, шейки матки и общему состоянию матери.

Что такое послед?

Последом называют отделившуюся плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Через плаценту во время беременности плод снабжался кислородом и питательными веществами.

Третий период родов характеризуется появлением схваток, которые по своей интенсивности значительно уступают схваткам при раскрытии шейки матки. Они необходимы для постепенного отделения плаценты от маточных стенок. После нескольких потуг происходит выход последа и процесс рождения можно считать завершенными.

Продолжительность рождения последа составляет 2-3 минуты, а сам этап должен длиться не более 15-20 минут.

Тактика ведения третьего периода родов

Как только ребенок родился, дожидаются окончания пульсирования пуповины, а затем отделяют новорожденного от матери.

Одна из крылатых фраз, известных в акушерстве: «Руки прочь от матки в последовый период!». Ее не нужно понимать абсолютно буквально. Имеется в виду, что в третьем периоде главный метод ведения родов – это выжидание. Бесконтрольное давление на орган может спровоцировать кровотечение.

Читайте также:  Можно ли гороховое пюре при похудении

У здоровой женщины и при нормальном течении двух первых этапов родов нужно ждать самостоятельного рождения плаценты. Активное ведение необходимо в тех случаях, когда естественный выход последа не происходит спустя 30 и больше минут после окончания этапа изгнания. По рекомендациям ВОЗ активное ведение третьего периода предполагает внутривенное введение окситоцина, контролируемое потягивание за пуповину, стимуляцию сосков роженицы для того, чтобы не допустить кровотечения.

Ряд факторов может вызвать осложнения в течении этого этапа. К патологиям относятся:

  • обильные кровотечения, вызванные травмами или разрывами;
  • задержка отделения последа или его неполный выход;
  • преждевременное отслоение плаценты;
  • плотное приращение или врастание плаценты.

Преждевременное отслоение плаценты, которое угрожает состоянию ребенка, может произойти еще во втором периоде родов. При этом наблюдаются кровянистые выделения со сгустками, а в околоплодных водах появляется меконий.

Все патологии последового, также как и первых дней после родоразрешения, связаны с нарушениями нормального течения беременности, когда у женщины были отмечены сильный токсикоз, анемия, сердечная или почечная недостаточность, туберкулез.

Отделение последа

Существует несколько признаков, по которым определяют отделение плаценты, приведем пример некоторых из них:

  • изменение высоты дна матки, которая поднимается вверх;
  • при глубоком дыхании роженицы отсутствует втягивание пуповины;
  • при надавливании боком ладони на надлобковую область не происходит втягивания пуповины в родовые пути;
  • плацента находится во влагалище, провоцируя потуги (не всегда);

Об отделении плаценты судят по сочетанию нескольких признаков. Если при симптомах отделения послед задерживается в матке, женщину просят потужиться, чтобы ускорить процесс. Если рождение не происходит, его выделяют вручную.

Существует несколько способов ручного выделения последа. Все они предполагают создание достаточного внутрибрюшного давления. После опорожнения мочевого пузыря и бережного массажа матки производят манипуляции, способствующие ручному выделению плаценты.

Родившийся послед необходимо тщательно осмотреть. Задержка даже небольших его частей в матке может неблагоприятно отразиться на здоровье матери. Если есть подозрение на задержку остатков плацентарной ткани, необходимо выскабливание под общей анестезией.

Следует отметить такую редкую патологию как врастание плаценты. Как правило, ее диагностируют еще на дородовом этапе. Чаще всего врастание происходит, когда на маточной стенке есть рубец от предыдущих выскабливаний или других манипуляций, при наличии миомы или аномалий в строении органа. В этих случаях показано кесарево сечение и хирургическое удаление последа.

Насколько высок риск кровотечения?

Третий период родов заканчивается выходом последа, и женщина, которую теперь называют родильницей, может отдыхать. У новоиспеченной матери постепенно восстанавливается частота дыхания, пульс и эмоциональное состояние. Важна оценка общего ее состояния: окраса кожных покровов, показателей давления и пульса, наличия или отсутствия разрывов и других повреждений родовых путей.

Кровопотеря в 3 периоде родов не должна превышать 200-400 мл. Для контроля объема крови под таз женщины подкладывают лоток или судно. При наличии трещин или разрывов проводят их ушивание. Это необходимо для быстрого заживления и профилактики инфицирования. На низ живота показано прикладывание холода.

В родильном отделении женщина должна находиться на протяжении двух часов для тщательного наблюдения за ее состоянием.

Патологическое кровотечение в 3 периоде родов – это выделение крови объемом, превышающем 400 мл. Симптомы патологии следующие:

  • прерывистое вытекание крови, наличие сгустков;
  • резкое падение артериального давления;
  • дряблость матки, определяемая при пальпации;
  • головокружение, бледность кожных покровов;
  • общая сильная слабость, угроза обморока.

Причиной возникающего кровотечения могут быть травмы родовых путей, плохая сокращаемость матки, патологии, связанные с плохой свертываемостью крови. Но чаще всего причиной кровотечения становится нарушения при отделении плаценты. Провоцирующими факторами могут быть тяжелый токсикоз во второй половине беременности, нарушения маточно-плацентарного кровотока, рождение ребенка с крупным весом или многоплодие.

Незамедлительное лечение должно быть направлено на остановку кровотечения, которое угрожает жизни матери. Женщине вводят кровоостанавливающие препараты, растворы для повышения артериального давления, средства для усиления сократительной способности матки, производят переливание крови, концентрированного раствора плазмы, кровезаменителей. Остановке кровотечения способствует ручное выделение плацентарной ткани.

Запрещено перевозить женщину в палату до тех пор, пока у нее не стабилизируется артериальное давление. При необходимости проводят искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Для того, чтобы существенно снизить риск осложнений в последовом периоде, необходимо рациональное ведение родов в целом, исключающее необоснованное давление на матку, осторожное применение средств, стимулирующих ее сокращение, проведение кесарева сечения при наличии соответствующих показаний.

Статьи по теме: Первый и второй периоды родов.

Похожие статьи