Лечение болезней суставов и позвоночника

Содержание

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Основное количество случаев туберкулёза обнаруживается при первичном обращении больного к докторам общей практики. Пациент, чувствуя недомогание, не сразу обращается за помощью к врачу. Появляется субфебрильная температура до 37,5 С, поддерживающаяся постоянно. Спустя некоторое время, присоединяется сухой кашель, иногда с выделением мокроты ( заядлые курильщики чаще всего не обращают на него внимания, ссылаясь на свою вредную привычку ). Вот тогда и стоит забеспокоиться, настало время обратиться к врачу. Каждый врач знает о широкой распространённости туберкулёза, поэтому при обращении пациента с характерными симптомами, должен задать больному контрольные вопросы, такие как:

  • Болел ли ранее пациент туберкулёзом
  • Болели ли его родственники туберкулёзом
  • Находился ли он в контакте с больными туберкулёзом
  • Не стоит ли пациент на учете в противотуберкулёзном учреждении по поводу наличия повышенной чувствительности на туберкулин
  • Проходил ли ( и когда ) пациент флюорографию лёгких
  • Находился ли пациент в заключении или в контакте с людьми, находившимися ранее в тюрьме
  • Является ли он мигрантом, бездомным, проживает в неблагоприятных условиях и так далее

Общение с пациентом играет очень важную роль в диагностике туберкулёза. Из рассказа пациента можно узнать некоторые ключевые моменты заболевания, например перенесённые им ранее повторные респираторные инфекции или некоторые признаки скрытой туберкулёзной интоксикации, на которые указывает пациент.
После сбора анамнеза и тщательного обследования пациента приступают к проведению лабораторных и инструментальных исследований.

Туберкулинодиагностика

Тест Манту

Небольшой участок кожи на внутренней поверхности предплечья, а именно средней его трети, обрабатывается этиловым спиртом. Иглу вводят внутрикожно, параллельно поверхности кожи, срезом иглы вверх. Вводится 0,1 мл туберкулина, что составляет одну его дозу. На месте введения туберкулина в коже образуется небольшой ( диаметр 7-8 мм ) белесоватого цвета пузырёк в виде лимонной корочки. Очень важно, чтоб пробу Манту производила специально обученная медицинская сестра, так как при неправильной технике выполнения результаты становятся недостоверными. Результаты пробы оцениваются через 72 часа после проведения пробы. Оценка производится доктором либо специально подготовленной медицинской сестрой. Вначале осматривают предплечье в месте введения туберкулина. Так можно обнаружить отсутствие внешних признаков реакции, наличие покраснения кожи или же скопление инфильтрата.

Нельзя путать покраснение кожи с инфильтратом. Для этого необходимо сравнить толщину кожной складки предплечья над здоровым участком, а затем на месте введения иглы. Отличие заключается в том, что при покраснении складки остаются одинаковой толщины, а при инфильтрате, складка над местом введения туберкулина утолщается. После внешнего обследования производят измерение диаметра реакции при помощи прозрачной линейки.

Выделяют три вида ответной реакции на туберкулин:
1. Отрицательная реакция – характеризуется полным отсутствием покраснения кожи и инфильтрата ( 0 – 1 мм ).
2. Сомнительная реакция – покраснение кожи различного размера или наличие инфильтрата диаметром 2 – 4 мм/
3. Положительная реакция – обязательное наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более.

В свою очередь положительные реакции так же можно разделить на несколько видов, в зависимости от диаметра инфильтрата:

  • Слабоположительная – 5 – 9 мм.
  • Средней интенсивности – 10 – 14 мм.
  • Выраженная – 15 – 16 мм.
  • Гиперергическая – у детей и подростков 17 мм и более, а у взрослых от 21 мм. Так же к этой категории относятся везикулонекротические реакции на коже.
  • Усиливающаяся – реакция, сопровождаемая увеличением инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой.

Лабораторные методы выявления микобактерии туберкулёза

1. Сбор и обработка мокроты: процедуру производят в специально подготовленном помещении, подальше от посторонних лиц. Наиболее распространённым методом является забор материала из гортани с помощью тампона. Слизь собирают во время кашля либо отхаркивания мокроты. Тампон помещается в специальный герметический контейнер и немедленно направляется на микробиологическое исследование. Так же сбор материалов производят при исследовании промывных вод бронхов и/или желудка, исследовании спинно-мозговой жидкости, плевральной жидкости, бронхоскопии, биопсии плевры, биопсии лёгкого.

2. Микроскопия мокроты:
Является самым быстрым и дешёвым методом выявления микобактерии туберкулёза. Метод основан на способности микобактерий сохранять свою окраску даже после обработки различными кислотными растворами. Так, они выявляются при помощи микроскопа в окрашенных мазках мокроты. На ряду с простой микроскопией используется и флюоресцентная микроскопия, в основу которой заложено использование, для выявления микобактерий, ультрафиолетовых лучей.

Молекулярно-генетические методы диагностики микобактерии туберкулёза

1. Полимеразная цепная реакция: заключается в расшифровке генетического материала микобактерии туберкулёза. Предназначен для обнаружения возбудителя в мокроте и распознавания разновидности бактерий. Метод обладает особой чувствительностью и специфичностью.

2. Определение лекарственной резистентности возбудителя
Чувствительными к какому либо определённому препарату считаются те штаммы микобактерий туберкулёза, на которые данный препарат в минимальной концентрации оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие.
Устойчивыми или резистентными к данному препарату называются те штаммы микобактерий, которые способны размножаться при воздействии на них препарата в минимальной или повышенной концентрации.

3. Серологические методы диагностики туберкулёза
Серологические методы исследования компонентов плазмы крови основаны на обнаружении многочисленных антигенов, относящихся к туберкулёзу, а также разнообразных иммунных ответов, вызванных различными формами туберкулёза.

4. Анализ крови
Гемоглобин и эритроциты в большинстве случаев остаются неизменёнными, за исключением случаев, сопровождаемых острой потерей крови. Показателем, свидетельствующим о наличии активного туберкулёзного процесса, является скорость оседания эритроцитов. Ускоренная СОЭ характерна не только для свежего активного туберкулёза, но и для обострения хронического процесса.
Остальные показатели анализа крови сильно варьируют в зависимости от характера повреждения лёгких.

5. Анализ мочи
В анализе мочи у больного туберкулёзом лёгких не отмечается заметных отклонений от нормы. Изменения появляются только при туберкулёзном поражении почек и мочевыводящих путей.

6. Рентгенологические методы диагностики
Наиболее часто при диагностике туберкулёза лёгких используются следующие методы:

  • Рентгенография
  • Рентгеноскопия
  • Флюорография
  • Томография

7. Эндоскопические методы диагностики туберкулёза

  • Трахеобронхоскопия
  • Бронхоскопический лаваж
  • Торакоскопия ( плевроскопия )
  • Трансбронхиальная биопсия
  • Трансторакальная игловая биопсия
  • Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры

Все данные методы исследования доступны только в специализированно оснащённых медицинских учреждениях.

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Микобактерия была открыта в 1882 году немецким бактериологом Р. Кохом, поэтому ее часто называют палочкой Коха.

Механизм заражения туберкулезом

Микобактерии туберкулеза широко распространены в окружающей среде. Носителями и источником инфекции являются больные люди и крупный рогатый скот. Заражение чаще происходит через дыхательные пути и реже — алиментарным путем.

После проникновения в организм человека микобактерии инфицируют макрофагов, образуя в дальнейшем микобактериальные фагосомы. Микобактерии противодействуют дальнейшему превращению фагосомы, нарушая процессы лизиса бактериальной клетки. Такой механизм защиты позволяет микобактериям выживать в клетках хозяина. Находясь в макрофаге, микобактерии размножаются. После гибели макрофага, бактерии попадают во внеклеточную среду. Дальнейшее существование бактерий зависит от иммунных свойств организма — активности макрофагов и Т-лимфоцитов.

Читайте также:  Первичное заражение герпесом симптомы

Виды микобактерий и здоровье человека

К роду микобактерий относится несколько десятков видов. Основную угрозу для здоровья людей несут микобактерии человека (Mycobacterium tuberculosis) и микобактерии бычьего типа (Mycobacterium bovis). Кроме них, патогенными свойствами обладают микобактерии Mycobacterium africanum, М. microti, М. canetti, М. caprae, М. pinnipedii. Эти виды проводят к развитию туберкулеза человека с его типичными клиническими и морфологическими признаками. Перечисленные микобактерии составляют, так называемый, комплекс туберкулезных микобактерий (МТВС). Выделяют также Мycobacterium avium complex (M.avium, М. avium paratuberculosis и др.). В него входят бактерии, вызывающие диссеминированные процессы внелегочной локализации у человека.

К нетуберкулезным видам микобактерий, приводящих к развитию микобактериозов, относятся такие виды, как Mycobacterium chelonae, M. kansassi, M. xenopi и другие. Эти микобактерии вызывают заболевания легких, похожие на туберкулезный процесс, однако они более эффективно поддаются лечению противотуберкулезными средствами.

Один из видов микобактерий вызывает другое серьезное заболевание — лепру. Возбудителем в этом случае является Mycobacterium leprae.

Устойчивость микобактерий

Микобактерии чрезвычайно устойчивы во внешней среде. В высохшей мокроте и в пыли они могут находиться до 1 года, в почве до полугода. Их высокая устойчивость создает значительные трудности в борьбе с этой инфекцией.

Важной особенностью микобактерий является их свойство долгое время находиться в организме человека в латентном состоянии. При определенных ситуациях латентная фаза, протекающая без клинических проявлений, может перейти в активную форму. Скрытое протекание инфекции и стертость клинических проявлений существенно затрудняют раннюю выявляемость заболевания. Именно поэтому диагностика латентного туберкулеза является крайне важной.

Лабораторные тесты для выявления микобактерий

Разработано большое количество лабораторных тестов для идентификации микобактерий туберкулеза в различных биологических жидкостях и тканях. Основными являются микроскопия биологических жидкостей с окраской мазков по Цилю-Нильсену, бактериологический посев, серологические методы исследования, применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Микроскопический метод

Микроскопический способ выявления микобактерий основан на их способности окрашиваться в красный цвет при использовании специальных красителей, тогда как другая микрофлора приобретает при этом синий цвет. Недостатком метода является его низкая чувствительность, поскольку для выявления микобактерий требуется их достаточное содержание в исследуемом образце. Повышение чувствительности микроскопического метода можно увеличить, применяя люминисцентную микроскопию.

Серологические методы диагностики

Высокочувствительными методами диагностики туберкулеза являются серологические методы диагностики. После встречи человека с бациллой туберкулеза, как и с любым другим чужеродными агентом (вирусы, бактерии, глистная инвазия), иммунная система человека начинает вырабатывать специфические белки — антитела, блокирующие жизнедеятельность бактерий. Так осуществляется один из видов защиты организма человека от многочисленных болезнетворных микробов и вирусов.

После внедрения бактерий туберкулеза клетки иммунной системы начинают вырабатывать специфические антитела различных классов — IgM, IgA, IgG, которые циркулируют в кровеносном русле. На обнаружении таких специфических антител построена серологическая диагностика туберкулеза.

К основным современным методам серологической диагностики относятся тест-системы, основанные на технологиях, использующихся в иммунохимии — ИФА (иммуноферментное исследование), РИА (радиоиммунный анализ), иммунохроматографические методы (Hexagon TB, TB Check-1), иммуноблот. Повышение чувствительности методов ИФА постепенно приводят к вытеснению дорогостоящих радиоиммунных методов в диагностике туберкулеза.

Первыми антителами, появляющимися в крови, являются антитела класса IgM. Как правило, они выявляются в сыворотке крови через 2-3 недели после встречи с инфекцией и могут обнаруживаться на протяжении двух лет. Большинство тестов на основе ИФА технологий разработано для выявления антител класса IgG и суммарных антител (IgG + IgA + IgM).

Метод иммуноблота относится к подтверждающим методам диагностики наличия инфекционного процесса, поскольку позволяет выявлять одновременно несколько видов антител различных классов иммуноглобулинов к различным белкам бактерий. Разновидностью иммуноблота можно считать метод TB-Spot, где в качестве антигенов используются два вещества, довольно специфичных именно для микобактерий (липоарабиноманнан и белок весом 38 кДа). При наличии антител к микобактериям туберкулеза в сыворотке крови происходит их связывание с данными белками, сопровождающееся характерной окраской.

Микобактерия туберкулеза имеет в своем составе различные вещества (антигены), на которые организм человека вырабатывает антитела. Чем специфичнее/уникальнее бактериальный антиген, тем специфичнее будут образоваться на этот антиген антитела. Проблема повышения специфичности состоит в обнаружении таких антигенов и создании высокоспецифичных ИФА тест-систем для диагностики туберкулеза. Одним из таких белков, применяющихся в одностадийной тест-системе, является белок А60, специфичный для микобактерии. Этот белок после специальной очистки фиксируется на мембране. После добавления сыворотки больного человека и наличия в ней антител происходит их связывание с белком. Место связывание окрашивается в красно-фиолетовый цвет.

Применение иммуноферментных методов исследования является важным приемом в диагностике латентного туберкулеза. Выявление антител при помощи иммуноферментных технологий возможно не только в сыворотке крови, но и в моче, плевральной жидкости, мокроте, спинномозговой жидкости.

Бактериологический метод

Бактериологический метод (посев материала на специальные среды) обнаружения микобактерий туберкулеза является высокоспецифичным методом, но имеет существенный недостаток: для идентификации бактерии при посеве на классические среды требуется около 4-8 недель. Этот способ выделения микобактерий обладает большей чувствительностью по сравнению с микроскопическим методом и позволяет после обнаружения микобактерий провести исследование по определению чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Применение новых питательных сред и специализированного бактериологического оборудования позволяет определить рост микобактерий уже через 2 недели.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

После расшифровки ДНК микобактерий туберкулеза и введения в лабораторную практику метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), данный способ стал широко применяться в диагностике этого заболевания. Метод высокоспецифичен и позволяет проводить исследования небольшого количества материала. По оценкам ряда исследователей, метод ПЦР по чувствительности и специфичности превосходит культуральный метод диагностики при внелегочных формах туберкулеза.

Цитологические и гистологические методы

Цитологические и гистологические методы диагностики туберкулеза позволяют выявить характерные морфологические признаки наличия заболевания. Обнаружение клеток Лангханса может свидетельствовать о наличии туберкулеза. Следует учитывать, что эти клетки могут появляться и при других инфекционных заболеваниях — саркоидозе, сифилисе, бруцеллезе.

Реакция Манту

Одним из самых ранних методов диагностики туберкулеза является реакция Манту (с 1908 года). Суть этой реакции заключается во введении внутрикожно туберкулина, представляющего собой очищенную смесь убитых культур микобактерий человека и бычьего вида. Результат пробы оценивают по величине инфильтрата через трое суток.

Диаскинтест и квантифероновый тест

Современное развитие иммунологии и иммунохимии привело к внедрению новых тестов в диагностике туберкулеза — «диаскинтест» и «квантифероновый тест».

Проведение диаскинтеста заключается во внутрикожном введении двух белков, присутствующих у микобактерий опасных для человека, с последующей оценкой реакции в месте введения.

Квантифероновый тест проводится в пробирке крови взятой у пациента. Тест основан на способности белков, выделенных из микобактерий туберкулеза, стимулировать выработку гамма-интерферона сенсибилизированными Т-лимфоцитами человека, то есть инфицированного пациента.

Накопленный опыт в лечении туберкулеза свидетельствует о трудностях диагностики этого заболевания. Применение одного метода часто бывает недостаточно, поэтому существует необходимость использования различных приемов из арсенала инструментальных и лабораторных способов. Следует учитывать, что каждый из методов имеет свои недостатки, а их сочетание может привести к более достоверному заключению.

Читайте также:  Лонгидаза при планировании беременности

Статьи по теме

Микробиологические исследования имеют чрезвычайно большое значение в системе выявления больных туберкулезом и являются одним из основных критериев верификации диагноза туберкулеза. Классические микробиологические методы подробно описаны в приказе Минздрава России от 21.03.2003 № 109 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации” – это микроскопия мазка, посев на плотные питательные среды и определение лекарственной чувствительности выросшей культуры на плотных питательных средах.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации особенно остро стоит проблема быстрой и качественной диагностики этого заболевания.

Для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема:

  • выявление возбудителя туберкулеза;
  • дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса (МТК) от нетуберкулезных микобактерий (НТМ);
  • определение лекарственной чувствительности возбудителя.

Микробиологические исследования имеют чрезвычайно большое значение в системе выявления больных туберкулезом и являются одним из основных критериев верификации диагноза туберкулеза. Классические микробиологические методы подробно описаны в приказе Минздрава России от 21.03.2003 № 109 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации” – это микроскопия мазка, посев на плотные питательные среды и определение лекарственной чувствительности выросшей культуры на плотных питательных средах.

Из этих методов наиболее быстрым является метод микроскопии. Простой и недорогой, позволяющий быстро обнаружить кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в мазке мокроты, он обладает крайне низкой чувствительностью (от 5 тыс. микобактериальных клеток в 1 мл мокроты) и не позволяет дифференцировать микобактерии туберкулеза (МБТ) от НТМ – возбудителей микобактериозов, поэтому на основании данного исследования можно сделать заключение только о наличии или отсутствии в препарате КУМ. Следовательно, данный метод является актуальным при обнаружении наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и микобактериозами, выделяющих большие количества микобактерий.

Более чувствительными и диагностически ценными являются культуральные методы, в традиционном варианте представляющие собой культивирование на плотной питательной среде Левенштейна – Йенсена. Однако результат исследования можно получить только через достаточно большой промежуток времени вследствие медленного роста микобактерий. Так, получение культуры на плотных питательных средах после посева мокроты занимает от 3 до 10 недель, а определение лекарственной чувствительности – еще 3-4 недели. В целом от момента поступления анализа в лабораторию до получения результата определения лекарственной чувствительности возбудителя проходит от 6 до 14 недель, что может приводить к несвоевременной постановке диагноза и невозможности вовремя назначить адекватные схемы химиотерапии.

В настоящее время в лабораторной практике все более широкое применение находят ускоренные методы, включающие культуральные исследования в системах с автоматизированным учетом роста микобактерий и молекулярно-биологические методы, которые позволяют сокращать сроки выявления возбудителя, видовой идентификации и определения лекарственной чувствительности микобактерий.

Ускоренные методы выявления микобактерий

Культивирование на жидких питательных средах

Во всем мире, а в последние 10 лет и в ряде крупных лабораторий РФ, широко используются системы с автоматической детекцией роста микобактерий, которые позволяют сократить время получения результата, по сравнению с посевом на плотные питательные среды, до 7-14 дней.

Культивирование микроорганизмов производится в специальных пробирках с жидкой питательной средой. Регистрация роста микроорганизмов осуществляется автоматически с помощью фотодатчиков. В основе метода лежит флуоресценция, возникающая при потреблении кислорода в процессе роста микобактерий.

Основными достоинствами метода являются ускорение получения результата и получение чистой культуры, которую можно использовать для дальнейшего исследования лекарственной чувствительности, в т. ч. и молекулярно-генетическими методами. Однако при культивировании обязательным является этап идентификации выросшей культуры для исключения присутствия посторонней микрофлоры и дифференциации МТК от НТМ.

Выявление микобактерий туберкулеза молекулярно-биологическими методами

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество наборов реагентов для выявления ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличающихся способом детекции продуктов амплификации, среди которых предпочтительными являются наборы с детекцией в режиме реального времени. Наборы реагентов для выявления ДНК МБТ методом ПЦР основаны на выявлении в геноме микобактерий видоспецифических последовательностей, например IS6110 для МТК. Получение положительного результата методом ПЦР позволяет в течение 1-2 дней установить наличие МБТ в диагностическом материале.

К достоинствам выявления МБТ методом ПЦР можно отнести то, что выявлять возбудителя можно непосредственно в диагностическом материале с высокой специфичностью и чувствительностью. Получение положительного результата методом ПЦР не требует дополнительной дифференциации МТК от НТМ, т. к. положительный результат однозначно указывает на принадлежность к МТК. ДНК, выделенная из диагностического материала и использованная для проведения ПЦР, может быть использована для определения лекарственной устойчивости существующими молекулярно-биологическими наборами реагентов.

В целом, внедрение ПЦР позволило значительно сократить сроки подтверждения диагноза туберкулеза и контролировать эффективность химиотерапии у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии и посева.

Идентификация вида возбудителя

Лечение заболеваний, вызванных НТМ, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам, радикально отличается от лечения лекарственно устойчивого туберкулеза. Лаборатории, проводящие определение лекарственной чувствительности, должны как минимум дифференцировать МБТ от других НТМ. В рамках данной статьи не будут рассматриваться методы идентификации по культуральным свойствам (особенностям роста культуры) на плотных питательных средах и биохимические тесты, применяемые в основном при культивировании на плотных питательных средах.

В случае ускоренной диагностики туберкулеза видовая идентификация является актуальной для быстрых культуральных методов.

При получении положительного роста культуры на жидких питательных средах необходимо исключить контаминацию посторонней микрофлорой. Обязательным является проведение микроскопических исследований с использованием окрасок, специфических для КУМ. Если КУМ в мазке не выявляются, то можно сделать вывод о контаминации. Также для контроля контаминации проводят посев культур на чашки Петри с кровяным агаром. Наличие роста культуры через 24 ч инкубации при 36 °С свидетельствует о контаминации материала посторонней микрофлорой. В случае наличия в мазке КУМ и отсутствия роста на кровяном агаре проводятся дополнительные тесты на видовую идентификацию.

Молекулярные методы дифференциации МБТ от НТМ основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Ряд методов направлены только на то, чтобы дифференцировать МБТ от НТМ, другие пригодны для точной видовой идентификации возбудителя.

К методам, позволяющим дифференцировать МБТ от НТМ, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность IS6110, присутствующую только у МТК.

Особенно удобен для точной идентификации МБТ быстрый иммунохроматографический метод, который отличается простотой выполнения и обеспечивает идентификацию за 15-20 мин. Тест основан на обнаружении фракции белка MPT64, которая выделяется из клеток МТК в процессе культивирования.

Клинические испытания экспресс-метода хроматографического иммуноанализа для определения антигена MTBC (Mycobacterium tuberculosis complex) в пробирках BD MGIT показали полное совпадение результатов идентификации (бактериоскопия, ПЦР, биохимические тесты).

В случае получения отрицательного результата выявления МТК предполагается наличие НТМ и проводится точная видовая идентификация. Точная видовая идентификация может быть также рекомендована при получении отрицательного результата ПЦР при выявлении возбудителя в диагностическом материале. В этом случае работа ведется с диагностическим материалом.

К методикам, обеспечивающим точную видовую идентификацию НТМ, относится ДНК-стриповая технология (Hain Lifescience, Германия), включающая два вида тестов:

  • GenoType® Mycobacterium CM, позволяющий идентифицировать следующие виды микобактерий: M. avium ssp., M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum, M. gordonae, M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. interjectum, M. kansasii, M. malmoense, M. peregrinum, M. marinum, M. ulcerans, M. xenopi и M. tuberculosis complex.
  • GenoType® Mycobacterium AS, который позволяет идентифицировать M. simiae, M. mucogenicum, M. goodii, M.celatum, M. smegmatis, M. genavense, M. lentiflavum, M. heckeshornense, M. szulgai, M. intermedium, M. phlei, M. haemophilum, M. kansasii, M. ulcerans, M. gastri, M. asiaticum и M. shimo >Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред, а также работать непосредственно с диагностическим материалом (в случае получения отрицательного результата выявления МТК методом ПЦР) и получить результат в течение 1-2 дней. При необходимости видовой идентификации микобактерий, входящих в туберкулезный комплекс, может быть использован набор реагентов GenoType® MTBC, позволяющий идентифицировать M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis BCG, M. bovis ssp bovis, M. bovis ssp. caprae, M. microti и M. canetti.
Читайте также:  Проба реберга как правильно собрать

Также идентификация видов микобактерий может проводиться с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии по различию спектра жирных кислот и MALDI-ToF масс-спектрометрии, позволяющей получить белковые спектры, которые являются уникальными для каждого вида микобактерий. Однако эти методы широко не распространены, поскольку требуют дорогостоящего оборудования и высокой квалификации персонала.

Определение лекарственной чувствительности

Определение устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам имеет важное значение для выбора правильной тактики химиотерапии больных, контроля за эффективностью лечения, определения прогноза заболевания и проведения эпидемиологического мониторинга лекарственной устойчивости микобактерий в пределах отдельной территории, страны и мирового сообщества.

Быстрое определение лекарственной чувствительности позволяет на этапе фазы интенсивной терапии назначить эффективные препараты.

К ускоренным методам определения лекарственной чувствительности можно отнести культивирование микобактерий в присутствии противотуберкулезных препаратов (наличие роста культуры указывает на лекарственную устойчивость, а ингибирование роста – на лекарственную чувствительность), например в системе BACTEC MGIT960, а также на плотных питательных средах с использованием реактива Грисса, и генотипические методы, выявляющие специфические мутации, связанные с резистентностью к определенным препаратам.

Определение лекарственной чувствительности к препаратам первого ряда является первоочередной задачей.

Поэтому большинство генотипических методов направлено на выявление альтераций в геноме, приводящих к устойчивости к рифампицину и изониазиду, а нередко и только к рифампицину, т. к. устойчивость к рифампицину является надежным индикатором, указывающим на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

Если определение лекарственной чувствительности проводится на плотных питательных средах, то для ускорения получения результата (до 9-12 дней) возможно применение нитратредуктазного теста, который основан на способности МБТ восстанавливать нитраты в нитриты, которые детектируются реактивом Грисса.

Данный метод относится к некоммерческим и, хотя и является менее дорогостоящим, чем коммерческие системы, при его использовании возможно получение ошибочных результатов вследствие отсутствия стандарта.

Поэтому, при наличии достаточного материального обеспечения, для ускорения получения результатов определения лекарственной чувствительности к препаратам первого и второго ряда желательно использование автоматизированных систем детекции роста, которые позволяют получить результат даже на несколько дней раньше, чем в случае применения нитрат- редуктазного теста, и отличаются наличием строгих лабораторных протоколов, стандартного порядка проведения операций и механизмов внутреннего контроля качества.

Молекулярно-биологические методы тестирования лекарственной устойчивости

Молекулярно-биологические наборы реагентов для определения лекарственной устойчивости представлены четырьмя основными вариантами: биологические микрочипы, ПЦР в режиме реального времени, ДНК-стри- повая технология, набор Xpert MTB/RIF.

Основным достоинством всех молекулярно-биологических методов тестирования лекарственной устойчивости МБТ является быстрота получения результатов и оперативное выявление больных туберкулезом, т. к. все указанные методы позволяют выявить устойчивость к рифампицину, которая считается маркером множественной лекарственной устойчивости. Методы имеют много важных преимуществ для совершенствования контроля за лекарственно устойчивым туберкулезом, особенно это касается скорости получения результата, стандартизации тестов, возможности высокой производительности и сниженной необходимости в соблюдении требований обеспечения биологической безопасности.

Применение молекулярно-биологических методов позволяет проводить определение лекарственной чувствительности МБТ с использованием непосредственно диагностического материала. В этом случае получение результата о наличии у больного множественной лекарственной устойчивости к туберкулезу возможно через 1-2 дня после поступления материала.

Однако использование молекулярно-биологических методов в настоящее время не устраняет необходимости применения традиционных культуральных методов, т. к. иногда в диагностическом материале оказывается недостаточное количество МБТ. Поэтому определение лекарственной устойчивости возможно после культивирования на питательных средах.

Определить устойчивость к изониазиду и рифампицину позволяют как отечественные тест-системы – наборы реагентов “ТБ-биочип” (ООО “БИОЧИП”, Россия), в основе которых лежит технология биологических микрочипов, наборы реагентов для проведения ПЦР в режиме реального времени (ЗАО “Синтол”), так и зарубежные, такие как набор GenoType® MTBDRplus (HAIN Lifescience, Германия), представляющий собой ДНК-стриповую технологию, основанную на множественной обратной гибридизации (позволяет определять лекарственную устойчивость МБТ к рифампицину и изо- ниазиду).

Отдельно стоит упомянуть тест, выполняемый с помощью набора реагентов Xpert MTB/RIF на анализаторе GeneXpert. Использование этой системы позволяет выявлять возбудителя непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки, в один этап, определять его принадлежность к МТК и лекарственную чувствительность (к рифампицину). Преимущества системы GeneXpert:

  • выделение и амплификация производятся в картридже, предварительная обработка диагностического материала сводится к минимальным манипуляциям;
  • возможность контаминации резко сокращается;
  • не требуется зонирования помещений.

Из молекулярно-биологических методов для определения лекарственной чувствительности возбудителя к препаратам второго ряда можно упомянуть отечественный набор реагентов “ТБ-биочип-2” (ООО “Биочип”), позволяющий определять на микрочипе чувствительность к фторхиноло- нам, и набор GenoType® MTBDRsl (HAIN Lifescience, Германия), основанный на технологии ДНК-стрипов и позволяющий определять устойчивость к фторхинолонам, этамбутолу, аминогликозидам. Последний представляется в настоящее время наиболее приемлемым для мониторинга штаммов с устойчивостью к основным препаратам второго ряда, в т. ч. и с широкой лекарственной устойчивастью, поскольку этот набор обеспечивает возможность тестирования лекарственной устойчивости к наибольшему количеству противотуберкулезных препаратов.

Определение лекарственной чувствительности нетуберкулезных микобактерий

В настоящее время выпускается один набор реагентов (Magellan Biosciences), позволяющий определять лекарственную чувствительность НТМ. Метод основан на культивировании выделенной культуры микобактерий в 96-луночном планшете на жидких питательных средах, содержащих разные концентрации антибактериальных, в т. ч. противотуберкулезных, препаратов. Для медленнорастущих и быстрорастущих НТМ лекарственная чувствительность определяется к разному спектру препаратов. Для быстрорастущих НТМ такими препаратами являются триметоприм / сульфам- токсазол, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, цефоксицин, амикацин, док- сициклин, тайгециклин, кларитромицин, линезолид, имипенем, цефепим, амоксициллин / клавулоновая кислота, цефтриаксон, миноциклин, тобра- мицин. Для медленнорастущих НТМ – кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид.

Определение лекарственной чувствительности НТМ проводится в бактериологических лабораториях не ниже третьего уровня и требует наличия соответствующей материально-технической базы и высококвалифицированного персонала.

Таким образом, для ускоренной лабораторной диагностики туберкулеза в отделе микробиологии ЦНИИТ РАМН используется следующая схема исследования. Применение данной схемы сокращает сроки выявления возбудителя, его видовой идентификации и определения лекарственной чувствительности, ускоряя постановку диагноза и способствуя своевременному назначению адекватных схем химиотерапии, что, в свою очередь, повышает эффективность лечения туберкулеза.

Похожие статьи